美国大型健康保险公司承诺改善导致延误和投诉的覆盖审查
Health insurers promise to improve coverage reviews that prompt delays and complaints
美国的主要健康保险公司承诺缩减并改进一项备受厌恶的做法——这项做法导致了医疗服务的延迟以及各种问题。
联合健康保险（UnitedHealthcare）、CVS Health旗下的安泰（Aetna）以及其他数十家保险公司表示，他们计划减少需要事先授权的医疗索赔范围，标准化部分流程，并扩大实时响应的数量。
事先授权意味着保险公司在承保医疗护理、处方或成像检查等服务之前需要进行审批。保险公司声称这样做是为了防止过度使用医疗服务，并确保患者得到适当的治疗。
然而，医生们表示，这一做法的范围和复杂性已经扩大，从而导致了频繁的护理延误。去年十二月，联合健康保险首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）遭致命枪击事件促使许多人对事先授权等保险覆盖问题表达了不满。
迈赫梅特·奥兹（Mehmet Oz）博士在三月份举行的参议院确认听证会上称这种做法为“系统的祸害”，他在听证会上表示这增加了行政成本，他将领导医疗保险和医疗补助服务中心。
保险公司周一表示，到明年年底将实现电子事先授权的标准化，以帮助加快流程。他们将减少医学事先授权的范围，并在有人更换保险计划后的一段时间内认可先前保险公司的预批准。
他们还计划扩大实时响应的数量，并确保对拒绝请求进行医疗审核。
研究人员表示，随着医疗费用的攀升，特别是处方药、实验室检测、物理治疗和影像检查的费用，事先授权变得越来越普遍。
宾夕法尼亚大学研究患者如何获取护理的助理教授迈克尔·安妮·凯尔（Michael Anne Kyle）指出：“我们陷入了两难境地，一方面医疗费用难以承受，另一方面这些非财务障碍和行政负担却日益严重。”
根据健康政策研究机构KFF对2023年索赔的研究发现，几乎所有的联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）客户都需要事先授权才能享受某些服务，尤其是昂贵的护理如住院治疗。该研究还发现，保险公司大约拒绝了所有请求的6%。
北卡罗来纳州夏洛特市的阿什利·萨姆拉尔（Ashley Sumrall）博士说，她看到对于常规检查如核磁共振成像（MRI）所需的事先授权有所增加。作为一名治疗脑肿瘤的肿瘤学家，萨姆拉尔表示，这些图像对医生判断治疗是否有效及规划下一步至关重要。
医生们表示，因请求最终获得批准或覆盖被拒而导致的延误可能会使疾病有时间进一步发展而未得到治疗，从而损害患者健康。此外，这也可能加剧患者的焦虑情绪，他们想知道自己的肿瘤是否停止生长，以及保险是否会覆盖扫描。
临床肿瘤学协会志愿领导成员萨姆拉尔博士说：“我们有一个词叫‘扫描焦虑’，这是非常真实的。”
不同的表格和多样化的事先授权政策也使流程复杂化。萨姆拉尔指出，每个保险公司“都有自己的办事方式”。
“多年来，这些公司一直不愿意妥协，所以我认为朝着标准化迈出的任何一步都是令人鼓舞的，”她说。
保险公司表示，他们的承诺将适用于通过工作或个人市场购买的保险，以及联邦医疗保险优势计划和由州和联邦政府资助的医疗补助计划。
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