甲状腺眼病管理Thyroid Eye Disease: ATA/ETA 2022 Guideline Summary

概述

本Medscape指南摘要涵盖了美国甲状腺协会(ATA)和欧洲甲状腺协会(ETA)关于甲状腺眼病(TED)评估、管理和治疗的建议，包括转诊至专科护理的标准。

有关用于制定建议的方法学和证据，以及TED的示例照片，请参阅完整指南。

本摘要末尾提供了缩写列表。

关键要点

指南关键要点

• 炎症的多个特征和/或进行性TED病史支持活动性疾病的存在
• 当疾病活动性不明确时，间隔4-6周重复评估通常能提供答案（基于疾病症状和体征的可测量恶化）
• CAS评分≥3/7通常意味着活动性TED，基于眼后疼痛、红肿和眼睑或结膜肿胀等炎症参数
• 可通过背景风险（男性、年龄>50岁、吸烟）、甲状腺功能不稳定、糖尿病、近期放射性碘(RAI)治疗以及严重软组织炎症等其他高风险特征识别可能进展为威胁视力疾病的患者
• TED对长期生活质量(QoL)有重大影响；治疗风险-收益决策应纳入使用GO-QOL等经验证工具进行的QoL评估
• 轨道专科医生能够区分TED与其他轨道疾病，评估影像学，并管理医疗和手术干预
• 双侧TED患者不需要强制进行影像学检查，但在非典型病例中应考虑，以识别严重病例中的视神经受压风险，或用于手术规划
• 非增强CT是标准检查方式，而增强CT有助于突出活动性眼外肌(EOM)炎症；MRI提供优异的软组织分辨率，可识别活动性肌肉水肿
• 局部治疗（人工泪液、润滑软膏、眼睑固定、抬高头部、棱镜）足以满足大多数轻度病例；所有患者都应避免吸烟和二手烟
• 医学免疫调节治疗在疾病早期(<6-9个月)最有效；手术康复通常延迟至非活动/静止期
• 建议对短期轻度疾病进行为期6个月的硒补充治疗
• 益处不会超过6个月，也不适用于中重度疾病
• 对于炎症显著但无明显眼球突出或复视的活动性中重度TED，首选静脉注射糖皮质激素(IVGC)治疗
• IVGC的标准剂量为静脉注射甲基泼尼松龙(IVMP)，累积剂量在约3个月内为4.5克；累积剂量不应超过8.0克
• 对IVGC无反应或不耐受的患者可考虑利妥昔单抗(RTX)、托珠单抗(TCZ)或替妥木单抗(TEP)
• IVMP治疗6周后反应不佳应提示停止治疗并考虑替代疗法；治疗期间应监测复视或DON的恶化
• 当进行性复视为主要特征时，放射治疗(RT)是首选治疗；RT在糖尿病患者中需谨慎使用，并且相对禁忌于<35岁的患者
• 非活动性疾病的择期手术必须遵循分阶段序列，首先解决眼球突出，然后是斜视（在眼球运动稳定4-6个月后），最后是眼睑变化
• DON患者需要紧急IVGC治疗，如果视力未恢复，应在2周内进行深内侧壁和眼眶底的减压手术；如果DON是压迫性的，应立即考虑深内侧壁和眼眶底的眶减压术

CAS=临床活动评分；CT=计算机断层扫描；DON=甲状腺相关性视神经病变；EOM=眼外肌；GO-QOL=Graves眼病生活质量；IVGC=静脉注射糖皮质激素；IVMP=静脉注射甲基泼尼松龙；MRI=磁共振成像；QoL=生活质量；RAI=放射性碘；RT=放射治疗；RTX=利妥昔单抗；TCZ=托珠单抗；TED=甲状腺眼病；TEP=替妥木单抗

表现和风险因素

TED是一种自身免疫性疾病，导致眶周水肿、眼睑退缩、眼球突出、复视、角膜损伤，以及在极少数情况下导致视神经受压等临床表现。

TED与Graves病导致的甲状腺功能亢进症发作有密切的时间关系。

TED三个阶段的最初描述仍然是其自然史的广泛接受表示。

初始活动期以炎症变化为特征，随后是短暂的静态期，最后是静止期，患者通常在疾病发作后12-18个月进入此阶段

• 尽管在后期阶段症状和体征有所改善，但眼球突出和眼外肌功能障碍通常不会正常化，可能在高达50%的患者中持续存在

TED发展和严重程度的不可改变风险包括年龄较大、男性和遗传因素。

可改变的风险因素包括吸烟、甲状腺功能障碍和RAI的使用

• 对接受RAI治疗者使用类固醇预防，以及对轻度活动性疾病患者进行甲状腺激素水平正常化和硒补充可能改变TED的自然史

大多数TED患者在内分泌科医生治疗甲状腺功能亢进症期间发展出眼部疾病。

患者评估

评估疾病活动性和严重程度

• 疾病活动性和严重程度的定义见表1
• TED中炎症活动（表现为疼痛、红肿和水肿）和疾病严重程度（包括眼球突出、眼睑位置异常、暴露性角膜病变、眼球运动受损和视神经病变）这两个相互依存的组成部分之间存在重要区别
• 炎症的多个特征通常表示活动性疾病
• 进行性TED的病史进一步支持活动性疾病的存在
• 当不清楚疾病是否活动时，间隔4-6周重复评估通常能提供答案，基于疾病症状和体征的可测量恶化
• TED患者中随后进展为威胁视力疾病的少数比例通常可以从病史和检查中识别
• 这些"高风险"TED患者的特征见表2；此类病例需要密切随访

表1：TED患者的活动性和严重程度定义

A. 活动性

1. 临床活动评分(CAS)

7项CAS如下所示。每项如果存在则计1分：

• 自发性眼后疼痛
• 尝试向上或侧向注视时的疼痛
• 眼睑发红
• 结膜发红
• 眼睑肿胀
• 睑缘和/或皱襞炎症
• 结膜水肿，也称为结膜水肿

2. 活动性TED

CAS ≥3/7通常表示活动性TED。基于视力、软组织炎症、眼球运动或眼球突出的主观或客观恶化的TED进展病史或记录，独立于CAS，也提示活动性TED

B. 严重程度

1. 威胁视力的TED

有DON和/或角膜损伤和/或眼球脱位的患者

2. 中重度TED

无威胁视力疾病但其眼部疾病对日常生活影响足以证明医疗或手术干预风险合理的患者。中重度TED患者通常具有以下一个或多个特征：

• 眼睑退缩≥2毫米
• 中度或重度软组织受累
• 眼球突出≥种族和性别正常的3毫米
• 复视（Gorman评分2-3）

3. 轻度TED

其TED特征对日常生活影响较小，不足以证明免疫抑制或手术治疗合理性的患者。他们通常仅具有以下一个或多个特征：

• 轻微眼睑退缩（<2毫米）
• 轻度软组织受累
• 眼球突出<种族和性别正常的3毫米
• 短暂或无复视
• 对润滑剂有反应的角膜暴露

注：有时也会使用10项CAS，包括眼球突出增加至少2毫米、任何方向运动减少至少8°以及视力下降两行的额外分数。10项CAS的局限性在于它需要早期评估上述指标，这在初次就诊时通常不可用。

CAS=临床活动评分；DON=甲状腺相关性视神经病变；TED=甲状腺眼病

表2：高风险TED的特征

背景

• 男性
• 年龄>50岁
• 吸烟者

病史

• 甲状腺功能不稳定
• 糖尿病
• 过去6个月内接受RAI治疗
• 眼眶疼痛
• 复视

检查

• 明显的软组织炎症特征
• 眼睑闭合不全
• 眼球运动受损，尤其是上视

上述特征与发生威胁视力TED的概率增加相关。

RAI=放射性碘；TED=甲状腺眼病

临床评估工具

• 目前临床评估倾向于使用7点CAS，包括疼痛、发红和水肿；10点版本评估随时间的变化，使用三个额外点评估眼球突出、眼球运动或视力的恶化
• CAS的优势包括其仅使用临床参数以及适度预测对免疫调节治疗的反应能力
• 除TED严重程度参数的客观变化外，还应注意其对日常生活的影响
• 一种全面评估疾病活动性和严重程度的系统称为VISA；VISA临床记录表使用主观和客观输入对疾病严重程度和活动性进行分级。

生活质量评估

• TED对生活质量有重大负面影响，可能持续数年
• 功能障碍可能对日常活动（阅读、驾驶、计算机工作和看电视）产生负面影响，并导致干眼、畏光和眼眶后疼痛
• 外观变化可能导致心理社会残疾
• TED对生活质量的影响也取决于每位患者的特定文化和心理社会环境，是影响治疗决策的重要参数
• 所提议治疗选择的风险-收益比应充分涵盖疾病对患者生活质量的影响
• 广泛使用且经过验证的生活质量工具是GO-QOL。

正式眼科评估

• 具有TED专业知识的眼科医生可以确认诊断并评估严重程度、活动性和疾病轨迹，以帮助规划管理
• 预示TED病程更严重伴有复视或DON的历史特征列于表2
• 近期发作且症状迅速恶化预示着侵袭性疾病，需要专家评估、密切随访和及时干预
• 普通眼科医生可以评估视力、眼球运动和眼部结构，并区分各种可能来源的视力丧失，包括DON、角膜暴露、散光和脉络膜皱褶
• 眼整形和轨道疾病的亚专科医生将能够区分TED与其他轨道疾病，评估影像学，参与医疗管理，并进行手术干预
• 表3根据视力、炎症、斜视和外观将功能和解剖变化组织成四个临床类别，并列出用于评估它们的可用眼科技术和辅助检查
• 对于每个发现，临床医生必须考虑TED相关原因、非TED相关原因或两者。

表3：基于视力、炎症、斜视和外观的TED正式眼科检查

DON=甲状腺相关性视神经病变；EUGOGO=Graves眼眶病欧洲研究组；GC=糖皮质激素；Ig=免疫球蛋白；IR=下直肌；TED=甲状腺眼病

• DON的特征包括颜色饱和度降低、中央视力丧失和相对性传入性瞳孔缺陷
• DON中视盘水肿、充血和萎缩很少见，它们的缺失不会降低怀疑或排除DON的诊断
• 视野检查可能显示与视神经受压一致的视野缺损，这可能仅通过眼底镜检查而遗漏
• 眼睑和结膜水肿和发红是由炎症、角膜暴露或充血引起的，最好用裂隙灯评估
• 在严重病例中，罕见地，眼球脱位发展，表现为眼球赤道突出于退缩的眼睑之外
• 慢性眼眶充血，由静脉回流受损引起，可能独立于活动性炎症变化发生
• 由纤维化或"紧绷"眼外肌导致的眼球运动（眼球运动）受限引起复视，通常在向上和侧向注视时。复视使用Gorman评分从0到3分级（不存在、间歇性、不恒定或恒定）
• 眼球运动使用光反射法测量（可靠至12棱镜屈光度内）
• 斜视（眼球偏斜）用棱镜测量。正位评估有助于棱镜适配和手术规划
• 超过90%的TED患者出现上眼睑退缩。眼球突出是最常见的发现，仅次于此，用眼球突出计测量；该设备的观察者内可靠性通常在±1毫米内
• 眼科测量对于充分评估TED的严重程度和活动性是必要的。在每次随访中，重复评估允许评估疾病病程（恶化、稳定或改善）和对治疗的反应
• 这可以通过使用标准化临床记录表来促进

影像学

• 双侧TED患者不需要强制进行眼眶影像学检查，但在以下情况下应考虑：
• 在非典型病例中排除其他诊断，如单侧或甲状腺功能正常的疾病
• 在严重病例中协助评估，识别视神经受压风险
• 为眼眶手术以及在某些情况下为斜视手术做准备
• CT和MRI都能识别眼眶组织增大，包括眼外肌、眼眶脂肪和泪腺
• 标准影像学方式是非增强CT扫描。有时首选增强CT，因为它显示涉及的眼外肌和周围脂肪的增强作为急性炎症的指标，当怀疑TED以外的诊断时可能有价值
• MRI提供优异的软组织分辨率，并在T2或短时反转恢复序列上识别肌肉内的水肿，提示活动性疾病

局部和生活方式措施

• 对于大多数轻度疾病的患者，局部和生活方式措施以及观察性监测就足够了，这些疾病最终会完全或部分缓解
• 干眼综合征(DES)可以用含有透明质酸钠或羧甲基纤维素的人工泪液治疗
• 可以在夜间使用温和的非药物润滑眼药水、凝胶或软膏，以及对眼睑闭合不全患者使用眼睑固定，或佩戴浸有凡士林的眼垫的头带
• 床头抬高，如睡觉时使用额外的枕头，有时用于缓解水肿
• 畏光可能是DES的结果，通常用深色眼镜和润滑剂管理
• 复视可以通过选择性眼部遮盖或Fresnel贴附棱镜改善
• 患者应戒烟并避免二手烟暴露

治疗概述

• 超出局部措施的治疗决策受多种因素指导，包括患者症状、生活质量、疾病活动性和严重程度、恶化风险、TED持续时间、患者年龄和合并症以及患者偏好
• 威胁视力的TED需要紧急治疗、密切监测反应，通常需要多模式治疗
• 一般来说，TED活动期的治疗旨在抑制炎症和预防并发症，主要是医疗性的
• 免疫调节治疗在TED持续时间短的患者中最有效，最佳为<6-9个月
• 用于眼球突出、慢性充血、斜视或眼睑位置异常的手术康复通常延迟至静止期，尽管在活动/进行期可能需要紧急手术治疗DON、严重角膜暴露或眼球脱位

转诊

• 管理TED患者的内分泌科医生应考虑将他们转诊至专科护理
• 当TED诊断不确定、中重度TED病例以及需要考虑手术干预时，应咨询眼科医生
• 当怀疑或确诊威胁视力的TED时，需要紧急转诊
• 根据眼科疾病临床表现，TED患者的眼科转诊建议标准和时机各不相同

治疗轻度TED

轻度TED的治疗

• 建议对轻度TED患者使用硒。建议对病程相对较短的轻度GO进行为期6个月的硒治疗
• 没有证据表明硒对中重度TED患者有益
• 硒补充的潜在益处应与可能的不良事件风险相平衡，当前证据不支持延长治疗>6个月

眼球突出和眼睑退缩最小变化的手术

• 虽然轻度TED传统上被定义为对日常生活影响不足以证明免疫调节或手术干预合理，但即使是轻微的眼球突出或眼睑退缩也可能呈现出愤怒或焦虑的外观，眼睑脂肪膨出可能使面部看起来过早衰老
• 对于某些人，这些变化对他们的自信心和社会功能产生负面影响。个性化矫正手术包括矫正退缩的眼睑缩小术和去除脂肪膨出的睑成形术
• 手术的顺序和类型根据变化的严重程度、患者目标和已知的手术风险选择

治疗中重度TED

中重度TED的管理

糖皮质激素

• 当疾病活动性是主要特征且不存在显著眼球突出或复视时，静脉注射糖皮质激素(IVGC)治疗是活动性中重度TED的首选治疗
• IVGC的标准剂量为累积剂量约3个月内4.5克的静脉注射甲基泼尼松龙(IVMP)（0.5克每周×6周，随后0.25克每周再6周）
• IVMP治疗6周后反应不佳应考虑停止治疗并评估其他疗法。临床医生应警惕即使在IVMP治疗期间也可能发生的复视恶化或DON发作
• 应避免IVMP累积剂量>8.0克

对IVGC无反应或不耐受的中重度TED患者的治疗

• 对于对IVGC无反应、部分反应或不耐受的患者，可考虑利妥昔单抗(RTX)和托珠单抗(TCZ)
• 替妥木单抗(TEP)是应用于TED管理的最新药物，是FDA批准用于治疗TED的唯一药物，适用于≥18岁的患者
• TEP静脉注射，共八剂，每剂间隔3周。第一剂为10毫克/千克，随后七剂为20毫克/千克
• 基于轶事证据的其他选择是IVGC的额外疗程（对先前部分反应的患者，目标是不超过8克甲基泼尼松龙）或RT
• 对于疾病不进展且症状不严重的患者，观察性监测也是一种选择

利妥昔单抗(RTX)

• 随机对照试验的证据有限且不一致，但表明RTX对TED的失活和预防>1年的复发有效，特别是在TED持续时间<9个月的患者中
• RTX治疗适用于活动性中重度TED且软组织受累显著的患者

托珠单抗(TCZ)

• TCZ是GC耐药的活动性中重度疾病患者TED失活的可接受治疗
• TED患者的研究使用了第0、4、8和12周静脉注射TCZ 8毫克/千克或安慰剂

放射治疗(RT)

• 对于活动性中重度TED且主要特征是进行性复视的患者，RT是首选治疗
• RT应在糖尿病患者中谨慎使用，以避免可能的视网膜病变。对于<35岁的患者，相对禁忌，以避免辐射场内肿瘤发展的理论终身风险

非活动性中重度TED的手术干预

• 可以在临床稳定性已维持且手术前达到甲状腺功能正常的非活动性TED中开始选择性手术，以矫正眼球突出、斜视、眼睑位置异常和脂肪袋
• 在进行斜视手术之前，眼球运动通常应稳定4-6个月
• TED的手术康复采用分阶段方法，首先解决眼球突出，然后是斜视，最后是眼睑变化
• 并非所有患者都需要所有手术程序。TED的手术康复通常会带来生活质量的改善
• TED的手术应由熟悉这些手术及其并发症的轨道外科医生进行
• 特定手术方法应根据指征（DON、眼球突出）、轨道病变类型（肌肉或脂肪为主的充血性疾病）和所需眼球突出减少量进行定制
• 对于有复视和非活动性TED的患者，可以通过斜视手术或永久棱镜磨入眼镜镜片来恢复原位注视的双眼单视
• 在TED非活动且达到甲状腺功能正常后，以及在必要时进行减压和斜视手术后，可以手术矫正眼睑退缩和脂肪膨出

治疗威胁视力的TED

威胁视力TED的治疗

• DON患者需要紧急IVGC治疗，密切监测反应，并在医疗治疗未恢复和维持基线视觉功能时，早期（2周后）考虑减压手术
• RT可考虑用于预防或作为治疗DON的辅助
• 对于压迫性DON患者，应考虑深内侧壁和眼眶底的眶减压术，通过减少对视神经的顶点压迫来恢复视力

管理算法

TED管理概述

• 管理算法图显示了TED建议管理的概述

缩写

缩写

AE=不良事件；ATA=美国甲状腺协会；CAS=临床活动评分；CT=计算机断层扫描；DES=干眼综合征；DON=甲状腺相关性视神经病变；EOM=眼外肌；ETA=欧洲甲状腺协会；FDA=美国食品药品监督管理局；GC=糖皮质激素；GO=Graves眼病；GO-QOL=Graves眼病生活质量；IVGC=静脉注射糖皮质激素；IVMP=静脉注射甲基泼尼松龙；MRI=磁共振成像；QoL=生活质量；RAI=放射性碘；RCT=随机对照试验；RT=放射治疗；RTX=利妥昔单抗；TCZ=托珠单抗；TED=甲状腺眼病；TEP=替妥木单抗；VISA=视力、炎症、斜视和外观。

【全文结束】