一项荟萃分析显示，在接受二尖瓣手术的患者中，女性比男性更可能接受置换术而非修复术，且二尖瓣反流（MR）复发率高于男性，但经过调整后的死亡率在两性间并无差异。
研究人员指出，这些发现凸显了女性和男性在二尖瓣疾病表现上的显著差异，并呼吁尽可能推广二尖瓣修复术的使用。
高级作者易卜拉欣·苏丹博士（宾夕法尼亚大学匹兹堡医学中心）告诉TCTMD："关于基于性别的差异有很多讨论，但很难理解其中多少是未经调整的，多少是经过调整的，以及多少是偏见和[异质性]导致的。"
他继续解释说，重要的是，在本研究中经过调整后，"生存差距消失了"，这意味着女性并不比男性更不适合作为手术候选人。"关键在于我们如何以及何时进行手术——女性来找我们时平均年龄大3岁，接受置换而非修复的可能性是男性的两倍，而这种置换是与较差生存率独立相关的因素之一。解决这两个问题将有助于我们缩小这一差距。"
其他研究已显示女性和男性在接受冠状动脉旁路移植术（CABG）方面存在差异，这促使人们呼吁在手术研究中增加女性的代表性，以改善结果。
在这项涵盖42,000多人的荟萃分析中，女性接受主要二尖瓣置换术的比例超过男性的两倍（21.9%对11.0%；OR 2.15；95% CI 1.62-2.84）。但一个关键问题是，为什么会这样？
"部分原因在于解剖结构、病理情况，以及更多的二尖瓣环钙化、更多的二尖瓣狭窄，特别是当这些因素使持久修复更加困难时，"苏丹解释道。"但根据我们的临床经验，我们也认为很大一部分原因在于就诊时间和决策过程。女性通常会更晚就诊，这可能是由于诊断延迟或误诊，有时此时瓣膜已不太适合修复。有些数据显示，她们甚至不太可能接受正式的心脏团队评估。"
约翰霍普金斯大学的艾哈迈特·基利奇博士在为TCTMD评论这项研究时表示，该研究"引发了一些关于我们历史上所做事情的质疑"。由于许多临床实践基于主要纳入男性的研究，"我们最终依据的建议和推荐并不一定真正代表整个人群。"
基利奇说，这里讲述的故事类似于"先有鸡还是先有蛋的现象"。"一般来说，当我们能够修复瓣膜时，它们的表现往往比必须置换瓣膜时更好。"发现女性接受修复的可能性较低，可能是由于"女性在疾病进程中就诊稍晚，因此我们错过了早期干预的机会，可能修复这些瓣膜，因此我们甚至在进入手术室前就已计划进行置换。"
荟萃分析发现
这项最近发表在《JACC: Advances》上的荟萃分析由匹兹堡医学中心的Xander Jacquemyn博士为第一作者，纳入了16项研究中的42,587名患者数据。
女性仅占队列的39%，且平均年龄比男性大2.76岁（女性平均年龄范围为57-70岁，男性为53-68岁）。与男性相比，女性的心肺旁路时间和主动脉阻断时间平均分别缩短8.97和6.58分钟。微创手术率在女性（42.7%）和男性（47.6%）中相似。
院内死亡率女性高于男性（OR 1.38；95% CI 1.27-1.50）。在调整前，全因死亡率（HR 1.35；95% CI 1.25-1.47）和复发性MR（HR 1.57；95% CI 1.14-2.15）均与女性性别相关，但再手术率则不然（HR 1.35；95% CI 0.96-1.89）。调整后，两性间死亡风险（HR 0.96；95% CI 0.91-1.01）和再手术风险（HR 1.33；95% CI 0.81-2.18）均无显著差异，但女性的MR复发率仍较高（HR 1.68；95% CI 1.13-2.51）。
在14,258名退行性MR患者的亚组分析中，女性的死亡风险略高于男性（HR 1.09；95% CI 1.01-1.19）。
最后，在荟萃回归分析中，女性中较高的二尖瓣置换比例与增加的死亡率相关。
需要更多关注性别因素
苏丹惊讶地发现，尽管女性在未经调整的结果中表现更差，但调整后生存率并未受到影响。此外，女性与男性相比二尖瓣置换率的差异范围比他预期的更高，"这确实是与较差生存率独立相关的唯一变量。"
他表示，"这些患者中可能有些被错误分类，但同时，我认为这也与解剖结构有关，这与瓣环、瓣叶的大小以及导致二尖瓣修复与置换的机制有关。"
外科医生在决定临床建议时已开始更多关注性别因素，但苏丹敦促同事们"在修复方面要深思熟虑……更早转诊并使用正式的心脏团队评估，我认为这些可能是有助于缓解这种情况的因素。"
他认为目前还不需要针对决定手术类型的性别特异性干预阈值，但这些可能会在未来融入实践。"你可能会考虑建立一个风险模型，纳入女性特异性的心脏几何参数，而不是仅仅将性别作为二元协变量，"苏丹建议道。"你可以纳入基于门控CTA或理想情况下基于经食管超声心动图（TEE）的某些影像参数，这将使我们能够前瞻性地说，'好的，你的修复几率是多少，修复后的情况如何，等等。'"
基利奇同意这类阈值可能会有所帮助。"当我们谈论心脏大小或心腔大小时，我们知道男性和女性之间存在差异，"他说。"这确实引发了我们脑海中一直在思考的问题，例如，我们是否应该有更独特的指征？"
此外，基利奇希望可能看到一项模仿ROMA-Women模式的试验在二尖瓣领域进行。"这篇论文的重要性在于它提高了我们的意识，即我们并未平等对待事物，我们并未平等看待事物，也许在未来当我们思考时，将专门设计一项试验来回答这个问题。"
苏丹表示，目前女性在修复后需要更紧密的超声随访，他补充说，他个人已经开始在就修复问题与患者讨论前更仔细地查看患者的TEE，特别是与持久性或与小瓣环或钙化相关的解剖问题。"我认为许多外科医生在与患者讨论修复前不一定会获取TEE。我认为这样做很有价值，这样你才能与患者进行知情讨论。"
基利奇表示，这篇论文代表了"我们在弥合早期检测和意识之间的差距以及改进我们的外科技术方面正在取得一些进展，但尚未完全实现。"他希望继续将个体化护理融入外科领域，包括在适当情况下使用风险计算器。
"目前，我们正处于能够识别你的风险因素和个体风险的阶段，但我希望更进一步，实际上对如何治疗你以及何时治疗你进行范式转变，"基利奇说。"我认为这就是心脏护理的未来。"
【全文结束】
