护理检查人员对剑桥郡两家医院病房的安全问题表示担忧,称存在"重大缺陷"。英国护理质量委员会(CQC)于1月28日和29日对剑桥富尔伯恩医院的登比格病房和柳树病房,以及彼得伯勒凯维尔中心的枫树一病房和枫树二病房进行了突击检查。
这些病房由剑桥郡和彼得伯勒NHS基金会信托(CPFT)监管。CQC进行此次检查是因为这些病房主要收治65岁以上患有各种疾病的患者,同时也出于对"风险问题"的担忧。
检查人员总体评定该信托需改进。在安全性与领导力方面被评为需改进,但在有效性、关怀度和响应速度方面被评为良好。
英国护理质量委员会东英格兰地区心理健康副主任斯图尔特·邓恩表示,检查人员发现领导层"忽视了人们安全方面的一些令人担忧的漏洞"。邓恩先生补充说:"该信托有一套报告保护事件的系统,但由于缺乏集中记录,员工并不总能提供这些记录。这限制了领导层回顾或从中学习以在未来保护人们的能力。"
"此外,许多员工认为人手不足,无法正常完成工作,我们发现他们无法定期为患者提供一对一护理。有一次,一位参与我们检查的专家在病房与患者交谈了九分钟,却没看到任何医护人员。当他们寻找医护人员时,发现护士办公室也无人值守。"邓恩先生承认,人员配备水平导致患者每周能参与的活动有限。
他补充说:"患者还告诉我们,他们并不总是感觉自己参与了关于自身护理的决策,我们也发现医护人员并不总是采取一切实际措施来支持患者自己做决定。大多数医护人员都很友善、技术娴熟且尊重患者。他们与患者沟通良好。当患者感到痛苦时,他们会以富有同情心的方式化解情况。然而,领导层需要确保他们了解病房内发生的事件和风险,以便他们能够保证患者始终获得安全和高质量的服务。"邓恩先生补充说,CQC已将其调查结果分享给该信托,以便他们"知道需要在哪些方面改进,以及在哪些方面有良好的护理可以继续发展。"
在报告中,检查人员发现各病房存在多项缺陷。在护理部分,检查人员表示该服务并不总是拥有"基于开放和诚实的主动积极安全文化"。检查员补充说:"并没有总是吸取教训来持续识别和贯彻良好做法。"报告还指出,医护人员"并不总是调查和报告安全事件"。记录显示,在过去三个月中,登比格病房实施了138次强制措施,枫树一病房和枫树二病房实施了22次强制措施。
报告还记录了"登比格病房有两名患者因未被目击的伤害在夜间遭受骨折",且这些事件未被报告。该信托在这些病房的保护工作被评为一分的低分,检查人员指出存在"重大缺陷"。报告称:"该服务未能与患者和医疗合作伙伴良好合作,以理解安全对他们意味着什么以及如何实现这一点。他们没有专注于改善患者生活或保护他们免受欺凌、骚扰、虐待、歧视、可避免的伤害和忽视,安全生活的权利。"
报告还指出,医护人员"并不总是以友善、同理心和同情心对待患者",他们也不总是"尊重患者的隐私和尊严"。
检查人员发现的其他问题包括:领导层需要解决富尔伯恩医院柳树病房中一些误报的警报,这些警报可能会吵醒患者并使他们感到不安;领导层未能确保所有员工都接受足够的药物管理培训,且并不总是安全地记录或储存药物;检查人员发现一些食品安全指南被违反,凯维尔中心的员工并不总是用肥皂清洗杯子,这存在感染风险;领导层对某些风险的监督不力,包括保护问题、潜在的绳索、员工无法看到的区域以及便携式加热器的使用。
尽管提出了许多问题,但病房内的患者和家属表示医护人员很有帮助且支持患者。医护人员也告诉检查人员他们感到"受到支持和尊重",检查人员赞扬了该信托"在可用预算内提供高质量护理"的工作。
CPFT的一位发言人表示,该信托已"认真对待"这些发现,并已采取"立即行动"来解决问题。这些行动包括加强团队层面的保护监督、解决安全问题和审查药物管理安排。
发言人补充说:"我们欢迎CQC对我们员工提供的富有同情心的护理、来自家属和护理人员的积极反馈的认可,以及服务在关怀度、有效性和响应速度方面继续保持良好评级。"
富尔伯恩医院的登比格病房是一个14床位的混合性别病房,收治65岁以上认知障碍患者,而柳树病房是一个18床位的病房,收治65岁以上急性功能性疾病的患者。凯维尔中心的枫树一病房是一个8床位的混合性别病房,枫树二病房是一个14床位的混合性别病房。这两个病房都为65岁以上认知障碍患者提供护理。
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