摘要
背景与目的
先前的研究，包括比较接种与未接种疫苗的成人的大型队列分析，表明常规免疫接种（如灭活流感疫苗）可能降低阿尔茨海默病(AD)风险。高剂量灭活流感疫苗(H-IIV)与标准剂量灭活流感疫苗(S-IIV)后AD风险是否存在差异尚未得到研究。我们假设65岁及以上成年人接种H-IIV后的AD风险将低于S-IIV。
方法
这项回顾性队列研究分析了2014-2019年美国医疗索赔数据库IQVIA PharMetrics Plus for Academics的数据。符合条件的参与者为≥65岁，具有≥2年的连续医疗和药物保险覆盖，且无认知障碍的诊断或药物治疗指标。通过疫苗名称和当前程序术语代码识别疫苗接种情况。参与者接种后随访最长3年。通过国际疾病分类代码和AD药物处方(抗胆碱酯酶抑制剂、美金刚)定义新发AD。我们使用连续嵌套试验模拟目标试验，将资格、治疗分配和时间零点与疫苗接种日期对齐，防止永生时间偏倚。逆概率加权调整了测量的混杂因素，模拟随机化，并减轻了选择偏倚。效应估计为风险差、需治人数(NNT)、风险比；95%置信区间通过自助法获得。二次分析检验了性别等潜在效应修饰因子。
结果
H-IIV组包括120,775名独特参与者(185,183人次试验；平均年龄74.4岁，标准差5.5；57.3%为女性)，S-IIV组包括44,022名参与者(53,918人次试验；平均年龄73.0岁，标准差6.1；56.4%为女性)。H-IIV与接种后1-25个月AD风险显著降低相关(25个月时NNT最小值为185.2)。按性别分层后，风险降低在女性中持续时间更长(1-13个月，NNT最小值为416.7)，而在男性中仅在17-24个月显著(仅在意向治疗分析中显著，NNT最小值为232.6)。
讨论
与标准剂量流感疫苗相比，高剂量流感疫苗与65岁及以上成年人AD风险降低相关，且女性的效果更强。研究的主要局限包括随访时间短(≤3年)以及缺乏社会人口学、生活方式、生物标志物和死亡率数据。需要进一步研究以明确观察到的差异是否反映了对流感感染的保护作用或非感染相关机制。
证据分类
本研究提供了II类证据，表明与S-IIV相比，H-IIV治疗与美国医疗索赔数据库中≥65岁个体的新发痴呆风险降低相关。
引言
需要低风险、低成本的预防措施来降低痴呆风险。几种抗菌疫苗与老年人痴呆风险降低相关。我们之前的研究发现，接种≥1次vs零次灭活流感疫苗(IIVs)与4年随访期内阿尔茨海默病(AD)风险降低40%相关。然而，与其他关于流感疫苗接种和AD的研究一样，我们的研究没有区分标准流感疫苗和那些具有免疫原性增强的疫苗(即增加抗原剂量、佐剂化或抗原重组)。
免疫原性增强是否改变流感疫苗对AD风险的影响尚不清楚。这种影响的可能机制可以分为抗菌或非抗菌两类。与标准IIVs相比，增强型IIVs提供了更好的流感感染保护，从而降低了严重疾病风险以及相关的全身炎症，而全身炎症可能促进神经炎症和神经退行性变。可能的非抗菌机制包括诱导训练免疫、调节与衰老相关的稳态失衡(如炎症衰老、免疫衰老)，以及修改对AD病理的神经炎症反应，导致清除和/或减少对邻近健康实质的损伤。
最近一项比较重组带状疱疹(HZ)疫苗与减毒活带状疱疹疫苗后痴呆风险的研究发现，重组疫苗后的痴呆风险较低，且这种效应在女性中比男性更强。这种性别依赖性调节是否扩展到其他免疫原性增强(如增加抗原剂量)尚不清楚。
本研究通过比较65岁及以上成年人接种高剂量或标准剂量流感疫苗后的AD风险，调查了抗原剂量是否影响流感疫苗对AD风险的作用。我们假设65岁及以上成年人接种高剂量IIV(H-IIV)后的AD风险将低于标准剂量IIV(S-IIV)，且女性的差异更大。
方法
研究设计
这项基于人群的回顾性队列研究使用目标试验模拟(TTE)来解决因果问题：在≥65岁的成年人中，与基线时接种标准IIV(标准剂量、非佐剂化、非重组)相比，接种H-IIV对3年新发AD风险的影响是什么，假设没有人失访？TTE首先指定假设随机试验的方案，然后使用观察数据模拟它，使资格、治疗分配和随访持续时间与免疫时间对齐，以减轻永生时间和其他选择偏倚。遵循了观察性常规收集健康数据研究报告指南。
数据来源和研究时期
数据来自IQVIA PharMetrics Plus for Academics (PMPA)，这是一个包含来自美国50个州的所有可报销住院、门诊和药房索赔的美国商业索赔数据库。
本研究可用的数据跨度为2014年1月至2022年9月。研究期从2014年8月1日开始，到2019年7月31日结束。研究在2019年结束是为了避免2019年冠状病毒病大流行。没有死亡率数据。
资格
符合条件的人士在PMPA数据库中具有≥2年的连续医疗和药物保险报告；具有年龄、性别和地理区域的数据；年龄≥65岁；没有国际疾病分类(ICD)记录的轻度认知障碍(MCI)、脑病或任何原因的痴呆；并且没有美国食品和药物管理局批准用于AD症状治疗的4种药物中的任何一种的索赔(多奈哌齐、加兰他敏、利凡斯的明、美金刚)。
协变量
类似于我们之前对流感疫苗接种者和非接种者的比较，与AD诊断相关或与流感疫苗接种率或剂量都相关的变量被包括为协变量。与流感疫苗接种强烈相关但与AD无关的变量被排除。
协变量包括人口统计学、医疗合并症、药物、常规疫苗接种和医疗保健利用代理。除流感疫苗接种史外，所有协变量的基线值定义为入组前2年内的最新测量值。对于流感疫苗接种史，过去2个流感季节中增强型和标准剂量流感疫苗的累积剂量是单独的协变量。
因果对比
估计了符合方案(PP)和意向治疗(ITT)效应。在PP中，如果参与者在随访期间接种任何流感疫苗，则被截尾，因此估计更好地反映了基线剂量(H-IIV vs S-IIV)而没有后续流感疫苗接种。在ITT中，参与者不会因后续流感疫苗接种而被截尾，更好地反映了现实世界中的年度再接种，但在基线和随访疫苗接种不匹配的情况下引入了潜在的暴露误分类。由于主要因果问题涉及独立于后续疫苗接种的基线剂量，因此强调了PP设计。
暴露测量
使用药物名称和当前程序术语代码识别特定IIV制剂的疫苗接种。唯一的H-IIV制剂是Fluzone High-Dose，自2010年起已获准用于美国≥65岁的成年人。在美国研究期间获准用于≥50岁成人的所有标准剂量、非佐剂化、非重组IIV被分组为S-IIVs。
治疗策略和分配
符合条件的参与者可以在2016年至2019年的3个流感疫苗接种季节中立即接受H-IIV或S-IIV。在美国，季节性流感的疫苗接种通常在8月开始，10-11月达到高峰，并在2月底变得可忽略不计，PMPA中反映了这一模式。因此，流感疫苗接种季节被定义为跨越8月至2月。
模拟了总共21个连续试验(2016年8月至2019年7月流感疫苗接种季节中的月总数)。在多个疫苗接种季节符合资格的个体可以在每个季节中注册最多1个试验。
随访
对于每个试验，随访从入组后的第一个月开始，并在以下最早发生时结束：新发AD；由于PMPA中医疗或药物保险覆盖的丧失而截尾(失访)；或研究期结束。在PP设计中，参与者也因方案不依从而被截尾，定义为随访期间的任何类型流感疫苗接种。如果方案不依从和新发AD在同一月发生，则计为AD病例而不是截尾。
结局确定
新发AD定义为≥1条ICD记录的AD、老年性痴呆或原因不明的痴呆，或对多奈哌齐、加兰他敏、利凡斯的明或美金刚的索赔。由于AD特异性ICD代码在索赔中显著记录不足，而老年性/原因不明痴呆代码很常见，我们包括老年性和未指定痴呆代码以最小化假阴性误分类，但可能将一些非AD痴呆病例误分类为AD。
统计方法
所有21个模拟试验中的所有人次试验结果被汇总。使用逻辑回归模型计算每个受试者试验的倾向评分，以治疗分配为结果，基线协变量为预测因子。然后将倾向评分应用于逆概率治疗加权(IPTW)，以创建一个伪总体，在该总体中基线协变量在治疗组之间达到平衡。IPTW权重被稳定化。使用标准化均值差(SMD)评估协变量平衡，SMD <0.1被视为充分平衡。如果协变量的SMD >0.1，则重复上述过程，在倾向评分模型中添加该协变量的二次项。
分别计算了因失访(ITT和PP)或因方案不依从(仅PP)导致截尾的概率的倾向评分模型，并应用于逆概率截尾加权(IPCW)。截尾权重被稳定化，然后乘以稳定的治疗权重以生成复合权重。复合权重在第99百分位数处被截断。
通过汇总逻辑回归模型在随访的每个月估计风险差(RD)、需治人数(NNT)和风险比(RR)。使用500次带替换的自助重采样来计算95%置信区间。如果置信区间排除零值(RD = 0，RR = 1)，则结果被视为统计学显著。数据处理和统计分析使用Python 3.8.5和R 4.3.2进行。
二次分析
进行了六项二次分析。首先，我们在数据库按性别分层后重复了主要分析。其次，为了更好地从入组前疫苗接种中隔离入组时的疫苗剂量效应，我们排除了过去2年接种流感疫苗的个体，模拟2年流感疫苗"洗脱"期。
第三，我们将AD替换为新发MCI作为结局，并将AD视为竞争风险。为了考虑临床和行政数据库中MCI的高误分类率，我们评估了3种病例识别算法：1条MCI ICD代码；1条MCI代码或AD相关药物索赔；以及要求≥2条MCI代码或1条MCI代码加上12个月内1条AD相关药物索赔的更严格定义。
第四，由于流感疫苗每年推荐接种，我们评估了3年内重复H-IIV与S-IIV的持续(季节性)治疗后AD风险。
第五，我们比较了佐剂化IIV(A-IIV)与S-IIV后的AD风险。重组IIV(R-IIV)的评估因索赔稀疏性而受阻，2016年8月至2019年7月PMPA中仅有1,599条R-IIV索赔。
第六，我们通过将先前研究的方法应用于PMPA，评估了我们在Optum Clinformatics数据库中比较流感疫苗接种与非接种后AD风险的先前研究的可复制性。
敏感性分析
进行了八项敏感性分析。为了评估结局误分类的稳健性，我们评估了4种AD病例识别算法：要求12个月内不同日期≥2条AD相关ICD或药物记录的更严格定义；不使用老年/未指定痴呆ICD代码的定义；仅使用药物索赔的定义；以及包括所有AD和相关痴呆(ADRD)代码的定义。
第五，为了评估对随访持续时间的敏感性，我们将资格确定期缩短至1年，导致在长达4年的随访中模拟28个试验。
第六，为了评估检测偏倚和反向因果关系，我们在主要分析中重复了带有1个月滞后期的分析，将随访开始重新定义为入组后第二个月的第一天。如果在入组后第一个日历月内诊断为新发AD，则参与者被截尾。在主要分析中没有使用滞后期，因为缺乏强有力的证据证明疫苗暴露与AD认知下降效应之间的最小诱导期，并且先前的研究表明HZ疫苗对痴呆风险的影响对滞后期不敏感。此外，最近一项关于感染与神经退行性疾病风险的研究发现，流感感染后1年、5年、10年和15年内AD风险增加，但在1年内效果最强。这种不对称性表明流感感染比AD更能预测随后的AD，这反驳了显著的反向因果关系。由于H-IIV在老年人中比S-IIV在接种后4周内提供更好的流感感染保护，流感感染与AD风险之间的较强短期(<1年)关联可能合理地扩展到H-IIV与S-IIV后的AD风险。使用活性对照进一步降低了反向因果关系的风险。
第七，为了探究残余混杂，我们将资格限制为抗高血脂药物依从者，定义为过去12个月中抗高血脂药物索赔覆盖≥80%天数的人。第八，我们测试了ICD代码的负对照结局复合，包括急性、通常单相性疼痛状况，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎和肩关节粘连性囊炎。
由于评估潜在性别依赖效应是关键的二次目标，我们在数据库按性别分层后重复了所有8项敏感性分析。
标准方案批准、注册和患者同意
由于本研究仅使用去标识的回顾性索赔数据，因此被UTHealth机构审查委员会认为是非人类受试者研究，并获得健康保险可移植性和责任法案和知情同意的豁免批准。
结果
主要分析
在应用IPTW之前，汇总的模拟试验中包括185,183个H-IIV人次试验和53,918个S-IIV人次试验。在包括仅线性项的初始IPTW实施后，除年龄和流感疫苗接种史外，所有协变量的SMD均<0.1。在倾向评分回归模型中添加这些协变量的二次项后，所有SMD均<0.1。IPTW前后基线协变量及其SMD的分布见表格。
有97,188人次试验因随访期间流感疫苗接种而被截尾。H-IIV组和S-IIV组的平均随访持续时间在PP设计中分别为14.3个月和15.0个月，在ITT设计中分别为19.0个月和19.2个月。
与S-IIV相比，H-IIV后1-25个月的累积AD风险在PP设计中显著降低，在ITT设计中1-28个月显著降低。最大统计学显著RD在PP设计的第25个月为0.0054(NNT = 185.2)，在ITT设计的第28个月为0.0037(NNT = 270.3)。
二次分析
与接受S-IIV相比，接受H-IIV的女性在PP设计中1-13个月的AD风险显著降低，在ITT设计中1-17个月的AD风险显著降低，最大效应为第13个月NNT = 416.7。在男性中，PP结果无统计学意义，但在ITT结果中，H-IIV后17-24个月的新发AD风险较低，第24个月NNT最小值为232.6。
在排除过去2年接种流感疫苗的人后，H-IIV后AD风险在ITT结果中仅在1-4个月显著降低，但PP结果中无显著差异。
在具有不同新发MCI结局定义和AD作为竞争风险的3项分析中，ITT结果显示在ICD仅分析和ICD或药物分析中H-IIV与S-IIV相比MCI风险增加，但在要求12个月内≥2条ICD或1条ICD加1条药物记录的更严格定义中则不然。在ICD或药物定义的PP结果中，MCI风险在随访的13-24个月期间在H-IIV后增加，尽管在此期间下置信限范围从0.0000到0.0002。其他2项MCI分析的PP结果，包括使用更严格病例定义的分析，均不显著。
对持续(季节性)疫苗接种对新发AD风险的分析显示，在PP设计中H-IIV后1-27个月风险降低，最大效应为第27个月NNT = 294.1。
在比较A-IIV与S-IIV后的AD风险时，PP结果中无显著效应。在ITT结果中，A-IIV与S-IIV相比后22-35个月的AD风险显著降低，最大效应为第35个月NNT = 62.1。
AD风险在流感疫苗接种与非接种后显著降低(NNT = 137.0)，支持使用不同行政数据库复制我们之前的工作。
敏感性分析
在要求12个月内2条AD相关事件的敏感性分析中，H-IIV后29-35个月AD风险显著降低，第35个月最大效应为NNT = 79.4。
当从病例识别定义中移除未指定和老年痴呆的ICD代码时，H-IIV和S-IIV组中的新发AD病例数比主要分析约少80%，H-IIV与S-IIV后AD风险无显著差异。同样，当新发AD仅由药物索赔定义时，H-IIV和S-IIV之间AD风险无显著差异；然而，病例数比主要分析少62%，估计精度相应下降。
当ADRD作为结局时，H-IIV和S-IIV组中的病例数比主要分析多10%-15%。H-IIV后1-17个月ADRD风险显著降低，第17个月最大效应为NNT = 357.1。
在具有1年资格确定期的分析中，H-IIV后1-19个月AD风险显著降低，第17个月最大效应为NNT = 400.0。
在具有1个月滞后期的分析中，H-IIV后8-28个月AD风险显著降低，第28个月最大效应为NNT = 148.2。
在仅包括抗高血脂药物依从者的分析中，H-IIV与S-IIV后AD风险无显著差异。
在负对照结局分析中，H-IIV与S-IIV后负对照结局风险无显著差异。除按性别分层外的所有二次分析和敏感性分析的结果总结在表格中。
在按性别分层的敏感性分析中，H-IIV与S-IIV对AD风险的影响的持续时间在女性中更大，对结局定义、随访持续时间和滞后期变化的稳健性也更强。
证据分类
本研究提供了II类证据，表明与S-IIV相比，H-IIV治疗与美国医疗索赔数据库中≥65岁个体的新发痴呆风险降低相关。
讨论
这项回顾性队列研究使用美国大型索赔数据库调查了65岁及以上成年人接种高剂量流感疫苗与标准剂量流感疫苗后AD风险是否存在差异，随访期长达3年。我们发现，与S-IIV相比，H-IIV后新发AD风险在接种后前25个月内显著降低，第25个月NNT最小值为185.2。
关键优势包括仅限于接种疫苗个体的活性对照设计；与接种-未接种对比相比，活性对照设计减少了由潜在健康状况和行为差异引起的偏倚，包括指征混杂、健康接种者偏倚、监测偏倚和未测量混杂。目标试验模拟防止了永生时间偏倚。IPTW和IPCW减轻了基线和时变混杂，并解决了因失访和方案不依从而导致的信息性截尾。阴性对照结局分析的空白进一步证明残余混杂不大可能。
先前的研究表明，性别调节抗菌疫苗的免疫反应及其对痴呆风险的影响。在本研究中，男性和女性都表现出H-IIV与S-IIV后AD风险较低；然而，这种发现在敏感性分析中的持续时间和稳健性在女性中更强。需要进一步研究以阐明流感疫苗剂量对痴呆风险的性别依赖性效应是否反映了流感特异性免疫或非流感特异性效应(如先天训练)的性别二态性，这两种效应在老年女性中往往比同龄男性更强。
在排除过去2年接种流感疫苗的个体后，H-IIV与S-IIV后新发AD风险无显著差异，除了在ITT分析中H-IIV在1-4个月的风险降低。这些总体不显著的发现表明，H-IIV与S-IIV后AD风险降低的持续时间可能取决于至少每2年重复接种。然而，在比较3年期间H-IIV与S-IIV持续暴露后AD风险的二次分析中，H-IIV后1-27个月AD风险较低，仅比主要分析略长。
MCI发现应谨慎解释，因为常规实践中尤其是索赔数据中存在高误分类。在专科中心外，MCI通常在没有深入神经心理学测试的情况下诊断，并可能被合并症混淆。对Medicare索赔的研究发现，美国初级保健医生中MCI检测率非常低(低至0.08%)，>92%的预期MCI病例在索赔数据中缺乏MCI诊断。在阿尔茨海默病研究中，50%的专家诊断MCI病例在传统Medicare索赔数据库中被编码为痴呆。这些研究研究表明，本数据集中的大多数MCI病例可能未被检测到，或较少情况下被诊断为痴呆。这些限制可能导致MCI结果在病例定义之间不一致。
在比较A-IIV与S-IIV后新发AD风险时，PP结果中无显著效应，但在ITT结果中，A-IIV后22-35个月AD风险显著较低。这种延迟发作可能反映了A-IIVs涉及的更持久的免疫效应，包括更持久的体液免疫和记忆样先天反应。有关A-IIV与AD效应的进一步讨论，包括未来研究方向，请参见附录。
如结局确定方法部分所述，ICD代码中的老年和未指定痴呆被包括在主要分析中新发AD的定义中，以考虑索赔数据中痴呆的高误分类率。当这些代码被排除时，H-IIV与S-IIV后AD风险无显著差异。然而，这一发现可能至少部分反映了索赔数据中AD的高假阴性误分类率。或者，H-IIV与S-IIV对痴呆风险的差异效应可能不特定于AD。需要纳入裁决诊断的未来研究来确定是否可以使用共识和生物标志物确认的AD病例复制这些发现。
在带有1个月滞后期的ITT和PP分析中，随访的1-7个月没有观察到显著差异。然而，8-28个月，H-IIV与AD风险显著降低相关。这些发现表明，主要分析中1-7个月H-IIV与S-IIV的明显保护效应可能反而反映了预先存在的、未诊断的痴呆(反向因果关系)和/或高剂量和标准剂量接受者之间痴呆监测的差异(检测偏倚)。
此外，当仅限于抗高血脂药物依从者时，H-IIV与S-IIV之间AD风险无显著差异。与主要分析相比，该亚组包括63%更少的人次试验和64%更少的病例。尽管效应大小与主要分析一致，但置信区间大得多。这些发现表明健康接种者偏倚可能影响了主要分析结果。
在负对照结局分析中，H-IIV与S-IIV之间风险无显著差异支持将主要分析中观察到的效应至少部分归因于暴露(即疫苗剂量)而不是仅混杂因素。
本研究的一个限制是缺乏死亡率数据。由于H-IIVs提供比S-IIVs更好的流感保护，S-IIV接受者可能具有更高的死亡率或感染相关发病率。如果不将死亡视为竞争风险，S-IIV接受者的AD风险可能被低估，使结果偏向于发现H-IIV后AD风险较低。由于本研究对PMPA报告的医疗或药物保险覆盖丧失的个体进行了截尾，死亡后不久可能从风险人群中被截尾。然而，我们无法区分死亡后的退保与其他原因(如保险变更)的退保。IPCW用于调整因非随机退保和在PP设计中方案不依从而导致的潜在信息性截尾。
考虑到AD的多年前临床和前驱阶段，长达3年的随访期(或在具有1年资格确定期的敏感性分析中长达4年)是另一个限制，尽管这一持续时间与几项其他关于疫苗接种和痴呆风险的研究相似。此外，考虑到流感感染后1年内AD风险显著增加的证据，H-IIV与S-IIV在接种后28天内提供的对感染的更大保护代表了疫苗剂量对3年随访期内AD风险产生效应的合理机制。
另一个限制是此数据库缺乏社会经济和生活方式数据(如收入、教育、锻炼和健康素养)，这是行政数据库中的常见问题。较高的社会经济地位与更多接触专家和频繁检查相关，这可能使AD检测率产生偏差。相反，某些生活方式和社会经济因素可能与常规疫苗接种实践和较低的AD风险相关。我们的研究设计通过要求资格至少2年的医疗和药物保险覆盖、调整合并症和医疗保健利用、使用活性对照设计以及在覆盖丧失时截尾，减轻了与社会人口学和生活方式相关的潜在偏倚。
本研究受到PMPA中≥65岁患者代表性不足的限制。只有5%的数据库患者≥65岁，而这一年龄组在2019年占美国人口的约16%。此外，数据库中的大多数老年人被注册在商业管理的Medicare补充计划中。因此，结果可能无法推广到传统Medicare或无保险的人群中。此外，一项研究发现，PMPA中药品分发的捕获率对于≥65岁的人特别差，因为该组中的患者通常同时拥有商业保险和传统Medicare保险，而完全由传统Medicare计划覆盖的分发不会在PMPA中捕获。
本研究表明，在65岁及以上的成年人中，与标准剂量流感疫苗相比，接种高剂量流感疫苗与新发阿尔茨海默病风险降低相关，且女性的效果持续时间更长、更稳健。需要对不同人群进行纵向和理想情况下前瞻性研究，进行全面的认知评估、社会人口学、生活方式和生物标志物，并具有与AD多年前临床期相当的随访期，以更好地了解流感疫苗对认知健康和神经退行的长期影响。未来的研究应评估潜在机制，包括这种明显的剂量依赖效应在多大程度上由对流感感染的更大保护或非微生物途径(如训练免疫、炎症衰老)介导。研究还应检查流感疫苗是否影响症状出现后的临床进展(例如，MCI到AD)。了解流感疫苗和免疫原性增强如何影响AD病理和表现的机制可以为有针对性的干预措施和公共卫生策略提供信息，以减轻日益增长的AD人群负担。
术语表
- AD: 阿尔茨海默病
- ADRD: AD及相关痴呆
- A-IIV: 佐剂化灭活流感疫苗
- H-IIV: 高剂量灭活流感疫苗
- HZ: 带状疱疹
- ICD: 国际疾病分类
- IIV: 灭活流感疫苗
- IPCW: 逆概率截尾加权
- IPTW: 逆概率治疗加权
- ITT: 意向治疗
- MCI: 轻度认知障碍
- NNT: 需治人数
- PMPA: PharMetrics Plus for Academics
- PP: 符合方案
- R-IIV: 重组灭活流感疫苗
- S-IIV: 标准剂量灭活流感疫苗
- SMD: 标准化均值差
- TTE: 目标试验模拟
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