非常低的LDL水平在二级预防中效果最佳：Ez-PAVE
（更新）该试验结果支持了最新发布的美国血脂异常指南，该指南提倡早期和强化降低LDL。
2026年3月28日，美国路易斯安那州新奥尔良市——根据新的随机数据，在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL）降至55 mg/dL以下，比将目标设定在70 mg/dL以下更能降低主要心血管事件的风险。
在韩国开展的Ez-PAVE试验中，超过3,000名患者被随机分配到强化目标组（LDL<55 mg/dL）或常规阈值组（LDL<70 mg/dL）。结果显示，与常规阈值组相比，强化目标组患者3年内发生心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、任何血管重建术或因不稳定型心绞痛住院的风险降低了33%。
动脉粥样硬化性心血管疾病中的强化LDL胆固醇靶向治疗：Ez-PAVE随机临床试验
"这些发现为更强化降低LDL的二级预防策略提供了随机证据，与当前指南建议一致，"首尔延世大学医学院的Byeong-Keuk Kim博士在2026年美国心脏病学会科学会议的最新突破性研究环节中表示。
该结果同时发表在《新英格兰医学杂志》上，第一作者为首尔延世大学医学院的Yong-Joon Lee博士，这些发现补充了近期发布的美国血脂异常指南，该指南建议更早、更积极地降低LDL目标值。
布朗大学健康医疗中心（罗德岛州东格林威治）的Karen Aspry博士在媒体简报会上讨论这些发现时表示，Ez-PAVE展示了"临床医生应如何在真实世界中使用依折麦布滴定至更低目标值的范例，而许多医生目前并未这样做。"她指出，与PCSK9抑制剂相比，使用这种药物更具成本效益。"尽管我们确实喜欢并使用PCSK9抑制剂，但我们必须始终考虑成本。"
Aspry补充说，鉴于从IMPROVE-IT研究以及欧洲一些观察性数据已知，ACS后采用双口服疗法将LDL降至55 mg/dL可获得更好预后，Ez-PAVE的结果"并不令人意外"。此外，将不稳定型心绞痛纳入主要终点是该研究的一个优势，因为女性往往比非致死性心肌梗死更常表现为不稳定型心绞痛。
布莱根妇女医院（波士顿，马萨诸塞州）的IMPROVE-IT研究者Christopher Cannon博士告诉TCTMD，Ez-PAVE是又一项支持"降低LDL可减少事件"这一相同信息的研究。"很高兴再次看到降低低密度脂蛋白胆固醇的益处，"他说。"这实际上表明55是我们新的目标值，我们需要真正接受并努力让患者达到这一目标。"
Cannon进一步表示，在新的美国血脂异常指南发布后获得"新鲜数据"将"有助于推动[指南]的实施。"
休斯顿贝勒医学院的Christie Ballantyne博士在会议期间评论这些发现时表示，几周前刚发布的最新指南现在已经过时，因为Ez-PAVE和VESALIUS-CV的数据均已公布。在高风险ASCVD患者中，LDL目标值应低于70 mg/dL，但在极高风险患者中，目标值应低于55 mg/dL。
"为什么我们必须区分'高风险'和'极高风险'两个类别？"他问道。"这项研究只针对二级预防患者——他们并非极高风险——但在这里你获得了益处。"
他进一步补充道，"在我看来，如果我们只为初级保健医生简化为一个类别——二级预防——会简单得多。"
Ez-PAVE研究结果
Ez-PAVE研究纳入了3,048名已知ASCVD的患者（平均年龄64.4岁；20.9%为女性），这些患者于2021年至2022年间在韩国17个研究中心被随机分配至两个LDL胆固醇目标值：低于55 mg/dL或70 mg/dL。
被分配至LDL<55 mg/dL目标组的患者接受他汀类药物单药治疗或他汀类药物加依折麦布治疗。在LDL<70 mg/dL组中，患者也接受他汀类药物单药治疗或他汀类药物加依折麦布治疗。依折麦布联合治疗使用瑞舒伐他汀，而单药治疗则使用瑞舒伐他汀或阿托伐他汀。这确保了被随机分配至两个LDL目标值的患者接受不同的降脂策略治疗均匀，尽管随着时间推移鼓励调整药物以确保患者达到目标值。
值得注意的是，指南建议在引入PCSK9抑制剂之前先上调他汀类药物剂量并添加依折麦布。基线中位LDL胆固醇为76 mg/dL。
在中位随访期3年内，强化目标组的LDL胆固醇降至56 mg/dL，而较不强化目标组降至66 mg/dL。在1个月以及1年、2年和3年随访时，被分配至较低LDL阈值的患者中使用依折麦布、高强度他汀类药物和PCSK9抑制剂的比例均更高。总体而言，研究中3.6%的患者停止了LDL降低治疗或降低了剂量，尽管未达到目标值，这主要是由于出现不良事件。
在1个月时，强化目标组和较不强化目标组分别有31.2%和59.4%的患者达到了指定的LDL目标值。这些比率在1年时增加至42.9%和67.2%，在2年时增至53.3%和67.7%，在3年时增至60.8%和68.1%。
试图实现更严格与常规LDL目标值的患者的主要终点事件发生率显著较低（6.6% vs 9.7%；风险比0.67；95%置信区间0.52-0.86）。与LDL 70 mg/dL相比，LDL 55 mg/dL的非致死性心肌梗死（0.8% vs 1.7%；风险比0.46；95%置信区间0.23-0.91）和任何血管重建术（4.8% vs 7.5%；风险比0.63；95%置信区间0.47-0.84）发生率均显著较低。
在所有亚组和敏感性分析中结果相似，但女性在主要终点方面没有从强化LDL降低中获益（7.0% vs 5.7%；风险比1.22；95%置信区间0.66-2.28），而男性则有明显优势（6.5% vs 10.8%；风险比0.59；95%置信区间0.45-0.79）。
Kim告诉TCTMD，这可能是由于该研究对女性的统计效力不足。然而，他指出，男性和女性在维持降脂治疗方面存在差异，并补充说他的团队计划在未来进一步研究这一点。
在安全性方面，两组在新发糖尿病、血糖控制恶化、导致治疗剂量或方案改变的他汀相关肌肉症状、癌症诊断、白内障手术、氨基转移酶水平升高和肌酸激酶水平升高方面没有差异。值得注意的是，被分配至更强化LDL目标值的患者肌酐升高发生率较低（1.2% vs 2.7%；P = 0.004）。
"稳健、明确"的研究结果
Cannon评论道："这是一项中等规模的试验，我认为……治疗效果比人们预期的要大。但它稳健、明确，研究结果没有歧义。曲线早期分离且稳定。"
Ballantyne也质疑为什么尽管两组间LDL胆固醇的下降"幅度适中"，但治疗效果会如此之大。"随机分配至更强化的LDL测量……可能意味着也更频繁地进行实验室检查和随访，"他说。"是否也存在生活方式改变的因素，或者血压控制更好的因素？"
Cannon表示，在临床实践中，将患者的LDL降至55 mg/dL而非70 mg/dL需要"新的对话"。"要达到55 mg/dL以下，通常需要的不仅仅是高剂量他汀类药物和依折麦布。大约三分之一的人需要PCSK9抑制剂，如果考虑到一些他汀类药物耐受性问题，这一比例可能更高。"
添加注射药物对低风险患者来说可能是一个很大的要求，但Cannon指出，GLP-1受体激动剂的日益普及可能正在降低许多人接受这类治疗的障碍。"这正在影响胆固醇治疗领域，人们说：'哦，是的，我服用Wegovy。没问题。我也会服用PCSK9抑制剂。'所以这变得更容易一些了。"
在同期发表的社论中，华盛顿大学医学院（西雅图）的Jeffrey L. Probstfield博士和Kelley R.H. Branch博士写道，试验中观察到的益处机制"并非完全清楚"。他们表示，所研究的南亚人群可能更倾向于从达到更低LDL水平中获益，但高依从性和联合治疗的益处也可能发挥了作用。
"我们很少有关于风险降低在南亚人群与其他人群相比如何不同的数据，但当前试验表明，南亚动脉粥样硬化性心血管疾病患者的获益与或大于其他人群，"社论作者写道。"当前试验的结果是否可以推广到其他非南亚人群需要进一步研究。"
尽管Ez-PAVE是南亚人群中首个此类试验，Cannon表示他不担心其普适性。"它与在任何人群中进行的每一项降脂试验都如此一致，"他评论道。
此外，Cannon表示，亚组分析中观察到的性别差异"不足为奇"，因为该研究并未针对此进行统计效力设计。"每一项关于降脂的分析都显示，男性和女性的效果相同，"他说。
Probstfield和Branch指出，数据并未明确表明一级预防患者是否也应将LDL胆固醇水平目标设定在70 mg/dL以下。
"Ez-PAVE试验巩固了二级预防中血脂指南的基础，并可能为更明确的试验铺平道路，以评估其他人群中、其他治疗组合下以及一级预防中其他LDL胆固醇目标值，"他们总结道。
来源
- Lee Y-J, Lee S-J, Kim JW, et al. 动脉粥样硬化性心血管疾病中的强化LDL胆固醇靶向治疗. 新英格兰医学杂志. 2026;提前在线发表.
- Probstfield JL, Branch KRH. 铺设靶向降脂之路. 新英格兰医学杂志. 2026;提前在线发表.
利益冲突声明
- Ez-PAVE试验由韩国首尔心血管研究中心根据与韩国首尔YuHan Corporation签订的合同提供的研究者发起的资助支持.
- Kim报告从雅培血管、百多力、波士顿科学、CGBIO、崇昆堂、大永制药、Genoss、美敦力、微创医疗、Sam Jin制药和Yuhan Corporation获得资助和研究支持，并从安进、阿斯利康、DIO Medical、韩美制药和诺华获得酬金或咨询费.
- Branch报告从拜耳、安进、诺华和Kestra获得资助并担任顾问，并担任Nanox的顾问.
- Probstfield报告无相关利益冲突.
- Cannon报告从安进、Better Therapeutics、勃林格殷格翰、诺和诺德获得研究资助；从科罗拉多预防中心临床研究获得薪资支持，该中心从安进、拜耳、Cleerly、Esperion、Lexicon和Silence获得研究资助；从Amryt/Chiesi、安进、Applied Therapeutics、勃林格殷格翰、BMS、CSL Behring、Genomadix、礼来、强生、Milestone、诺华、辉瑞、Rhoshan和Tremeau获得咨询费；并为Areteia、Cortera、诺华、诺和诺德、ROMTherapy和退伍军人管理局担任数据和安全监测委员会成员.
【全文结束】
