作者：Lloyd Tannenbaum, MD (医学博士，急诊主治医师，项目副总监，盖辛格怀俄明河谷院区，宾夕法尼亚州) // 审校：Brit Long, MD (医学博士，@long_brit)
大家好，欢迎回到ECG要点系列，该系列旨在让您在心电图解读方面更加自信。本周，我们精选了来自Tannenbaum医生的ECG教学病例，这是一个免费的ECG资源。请务必查看。话不多说，让我们来看看一些心电图！
“嘿，你还好吗，小子？今天值班很辛苦吗？”高年资住院医师问正在收拾东西准备回家的实习医生。“你看起来状态不太好。”
“是啊，今天接诊了一个病得很重的病人，我不知道该怎么办。主治医生过来帮我处理，我们把病人送进了ICU，但在他回家之前，我们没来得及复盘，”实习医生告诉她。
“嗯，跟我说说这个病例吧！也许我们可以讨论一下，帮你理清主治医生的决策思路。”
“那太好了，谢谢！病人是一位60岁男性，因腹痛、发热和意识模糊就诊。他过去几天一直感觉不舒服，昨晚病情急剧恶化。他不想来医院，但最终他的妻子和女儿说服了他。他看起来很不舒服。这是我们给他做的心电图。我不确定发生了什么；我以前从未见过这样的心电图。”
“我们一起看看；这看起来是个复杂的情况，”你听到高年资住院医师对实习医生说。
心电图解读如下：
心率：156次/分
心律：这里有两种心律需要注意。我在下面的V1导联节律条上做了标记，有房颤（AF）和一段非持续性室性心动过速（VT）。
电轴：可能左偏，但由于VT发作干扰了房颤，难以准确判断。
间期：宽和窄的QRS波群均有，无PR间期。
形态学：复杂。
最终诊断：这份心电图很棘手。它同时显示了房颤伴快速心室反应（AF RVR）和一段非持续性室性心动过速。让我们看看下面的节律条：
我做了标记，希望能让它更清晰一些。绿线表示房颤的部分，蓝线表示转为室性心动过速的部分。“F”标记融合波，“C”标记夺获波。
“哇，这份心电图看起来确实不妙。你说病人低血压，对吧？”
“是的，我们应该立即对他进行同步电复律，对吗？指南不是这么说吗？不稳定的房颤应该紧急电复律？”实习医生问道。
“嗯，有时是这样。但不幸的是，并非简单地‘总是对房颤和低血压患者进行电击’。让我们调出指南并快速讨论一下。我特别想先看一个。这直接引自2023年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国胸科医师学会/心律学会（ACC/AHA/ACCP/HRS）房颤诊断和管理指南：”
“没错，”高年资住院医师告诉实习医生，“如果血流动力学不稳定确实是由房颤引起的，那么你应该紧急对患者进行电复律。但有时并非如此。仅仅因为某人处于房颤伴快速心室反应且低血压，并不意味着他们总是需要电复律。有些患者需要先复苏！”
“但是你怎么知道呢？病人情况不稳定，我怎么知道是房颤引起的，还是其他原因引起的？”他问道。
好问题！为了回答实习医生的问题，有两篇其他论文值得简要回顾。第一篇由Long医生等人撰写，讨论了如何在急诊科处理房颤伴快速心室反应。如果我可以直接引用他们的论文：“值得注意的是，由原发性房颤伴快速心室反应引起的血流动力学不稳定很少见，更常见的是发生在继发于其他疾病过程（如脓毒症休克）的继发性房颤伴快速心室反应中……对于继发性房颤伴快速心室反应的患者，治疗应侧重于引起房颤伴快速心室反应的疾病。接受心率或心律控制的继发性房颤患者预后更差，一项研究显示不良事件发生率为40.7%，而未接受心率或心律控制的患者不良事件发生率为7.1%。”
因此，总结一下，房颤可能导致血流动力学不稳定，但这并不常见。当患者低血压且处于房颤伴快速心室反应时，我总是会考虑脓毒症或其他潜在病因。现在让我们看看第二篇论文，由Scheuermeyer医生等人撰写（Long论文中引用的那篇）。它于2014年发表在《急诊医学杂志》上：题目为《急诊科伴有房颤或房扑和急性基础疾病的患者可能无法从控制心率或心律的尝试中获益》。
在这篇论文中，研究团队观察了患有房颤和急性内科疾病的患者。他们得出结论，当尝试对这组患者进行心率或心律控制时，不良事件发生率几乎是那些先进行复苏而非立即处理心律的患者的6倍。
如果你仔细查看他们的数据，他们很友好地细分了哪些患者接受了“电心律控制”或同步电复律。让我们一起来看看他们的图表：
没错。在急诊电复律的15名患者中，有9名（60%）至少发生了一次不良事件。此外，作者指出，只记录了最严重的不良事件。例如，如果患者在电复律后出现低血压，接受了液体复苏，但仍低血压，然后接受了升压药，那么只会记录为“需要正性肌力药物的低血压”，而不是“需要液体复苏的低血压”和“需要正性肌力药物的低血压”。
让我们再进一步。那么所有患者呢，不仅仅是电复律的那些？嗯，135名患者尝试了心率控制（105名）或心律控制（30名），其中55名出现了不良事件。281名患者未接受心率或心律控制，其中只有20名出现了不良事件。更进一步，105名患者中只有20名成功控制了心率，30名患者中只有4名成功控制了心律！你可以说，这表明房颤伴快速心室反应是对潜在医学原因的生理代偿，而不是病理性的。
病例总结：
“那么，当主治医生过来看你情况时，他做了什么？”高年资住院医师问实习医生。
“嗯，他立即接管了房间，让一切平静下来。我想护士们知道我应付不来了。他意识到病人情况不稳定，处于房颤伴快速心室反应并伴有室性心动过速发作。他还查看了其他生命体征，注意到病人发热，于是启动了脓毒症警报。我们快速输注了2升静脉液体，并开始静脉注射抗生素。液体复苏后，他不再低血压，心率降至120次/分左右。室性心动过速发作也停止了。当他的血压再次下降时，我们给他做了心脏和下腔静脉的床旁超声，发现他还能再耐受一些液体，于是又给了一次液体负荷。我们还给他开始了低剂量升压药，并让他住进了ICU，”他告诉她。
“现在咱们讨论过之后，是不是更清楚一些了？”高年资住院医师问实习医生。“与其说‘房颤伴快速心室反应’，我更倾向于认为它是‘房颤伴心动过速’。我试着找出病人心动过速的原因，看看是否有需要先处理的潜在问题，而不是盲目地开始试图纠正数字。”
“是的，现在更清楚了。我想我明白了。谢谢你和我一起回顾这个病例！”
总结：
- 对于因房颤导致不稳定的房颤伴快速心室反应患者，应进行紧急电复律。
- 房颤伴快速心室反应和低血压的患者，通常存在继发性原因驱动心率增快。
- 患有房颤并伴有急性潜在病因的患者，在心率或心律控制之前，可能从复苏中显著获益。
- Scheuermeyer医生等人的一项研究发现，在复苏前进行心率或心律控制的患者，不良事件发生率高出6倍。
- 考虑将“房颤伴快速心室反应”视为“房颤伴心动过速”，并问自己，如果患者是窦性心动过速，你会电击他吗？
- 如果不会，那么是否存在一些应考虑处理的潜在病因，这可能会解决他们的低血压问题？
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