德克萨斯州的联邦医疗保险参保者很快将需要为某些医疗服务获取预先授权——而人工智能将在这些决策中发挥核心作用。
从2026年1月1日开始，一项试点项目将使用人工智能来确定德克萨斯州和其他五个州的联邦医疗保险参保者是否应获得十余种医疗服务的批准。该项目名为WISeR——"减少浪费和不当服务"（Wasteful and Inappropriate Service Reduction）。
联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）今年早些时候宣布了这一试点项目，称其旨在减少联邦医疗保险中的浪费、欺诈和滥用。
批评者担心，增加预先授权要求会给医生带来更多负担，并可能导致患者治疗延误。此外，尽管试点项目即将启动，但一些医生仍对流程如何运作存有疑问。
"意图是好的，（但）考虑不够周全，"休斯敦疼痛管理、物理医学和康复专家、哈里斯县医学会成员布莱恩·布鲁尔博士说。"我认为需要推迟、重新修订，或在推出前进行更多讨论。"
该项目的批评者还担心，这为将管理预先授权项目的AI公司创造了利益冲突。这些公司将通过获得与每次拒绝相关的成本节约的一部分来获得报酬——美国医院协会在10月23日致CMS的信中称这一规定为"扭曲的激励"。
人工智能在预先授权中的使用一直存在争议。联合健康保险（UnitedHealthcare）和Humana等商业健康保险公司正面临集体诉讼，投保人声称他们被错误地拒绝了护理服务。立法者也对在预先授权中使用该技术提出了批评。
德克萨斯州医学会主席杰耶什·沙阿博士表示，他对试点项目有一些担忧，但他也认为该项目可能有效并限制浪费或不必要的医疗服务。
"我们不反对进步，"沙阿说。"如果某件事能起作用，我们都支持它。"
WISeR模型是什么？
与大多数商业健康保险计划不同，联邦医疗保险很少要求预先授权来确定患者是否应获得医疗服务或治疗的批准。但WISeR模型将要求联邦医疗保险受益人为某些服务获取预先授权。
该试点项目将于2026年1月1日启动，并计划在亚利桑那州、新泽西州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、德克萨斯州和华盛顿州运行至2031年。
根据CMS的说法，医生将提交服务请求，其中包括医疗记录和其他数据以证明治疗的合理性。人工智能将评估请求，并在72小时内提供大多数批准或拒绝。
CMS表示，人类临床医生将审查任何被拒绝的请求，医生和患者可以对拒绝提出上诉。
临床智能公司Cohere Health将在德克萨斯州管理该项目。该公司在一份声明中表示，其AI预先授权平台批准了高达90%的请求，医生则审查剩余的案例。
国会中的民主党人对该项目表示担忧。来自北德克萨斯州的美国众议员朱莉·约翰逊和马克·维齐是支持一项阻止试点实施法案的30多名支持者之一。
哪些医疗服务包含在AI试点中？
根据CMS的说法，该项目包含十余种医疗服务，其中大多数与疼痛管理相关。它们包括用于覆盖伤口并帮助愈合的皮肤和组织替代物；电神经刺激器植入物；以及膝骨关节炎膝关节镜手术。
仅限住院服务、急诊服务以及如果延迟可能对患者构成风险的服务被排除在该计划之外。
CMS的试点指南称，该项目包含的服务"对某些患者可能几乎没有临床益处"，并且"历史上存在更高的浪费、欺诈和滥用风险"。但医生和医学协会反驳了这些说法，称疼痛管理程序对没有其他治疗选择的患者可能有显著益处。
例如，布鲁尔治疗的患者已经尝试过物理治疗和其他治疗，并希望避免使用阿片类药物来管理疼痛。他担心他的患者可能需要等待长达72小时才能获得可能帮助他们的治疗的批准。
"这不是我能为患者提供的最佳治疗，"他说。
医生对额外负担表示担忧
预先授权项目经常因给医生带来的负担而受到批评，医生需要提交医疗记录和其他信息以获得批准。特朗普政府今年早些时候在宣布与行业领袖达成协议以改善该流程时，将该系统称为"破碎的"。
但美国医院协会在10月23日致CMS的信中表示，WISeR模型依赖于过时的方法，包括传真机和特定供应商的门户，来提交预先授权请求。该组织呼吁将试点项目至少推迟六个月，以解决各种担忧。
沙阿担心该项目会很繁琐，但他认为它可能在其他方面使医生受益。
目前，联邦医疗保险使用审计系统来查找和纠正服务的不当付款。这些审计可能很麻烦，如果医生需要向联邦医疗保险偿还他们已经提供的服务，可能会导致财务损失。
沙阿说，然而，如果通过预先授权批准了服务，则审计风险可能会降低。
"有了这个，至少他们会先查看文件，（医生）将有某种保证他们会得到报酬。所以这可能是积极的，"沙阿说。
薪酬和扩展也是担忧
CMS表示，它将审计在每个州管理该计划的AI公司，以确保他们不会拒绝必要护理以增加利润。该机构还表示，如果大量拒绝后来被上诉并获得批准，AI公司可能会受到惩罚。
然而，美国医院协会担心只有严重的错误才会被纠正。它建议AI公司应获得固定费用，而不是将其报酬与拒绝挂钩。
"此类改革将确保WISeR供应商没有财务动机为联邦医疗保险受益人及时获得必要治疗制造障碍，"美国医院协会在10月23日致CMS的信中表示。
医生们还担心预先授权项目最终可能扩展到其他医疗服务。CMS表示，它"可能会考虑"在未来向该模型添加更多服务。
布鲁尔说，预先授权不太可能永远需要用于急诊护理，但他担心它可能应用于预防性护理。这可能会使患者更难获得结肠镜检查等服务，而结肠镜检查对某些癌症的早期检测至关重要。
"如果你为这些预防性程序设置障碍，它会阻碍有良好意愿的人，"布鲁尔说。
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