一项重要的胆固醇指南刚刚发布，恰逢关键的新试验数据出现，揭示了快速发展的证据如何很快改变高危患者的低密度脂蛋白(LDL)目标和预防策略。
最近发表在《美国心脏病学会杂志》(JACC)上的一项指南及配套社论强调，科学发现可能超过指南制定的速度。
美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)采用严格的方法制定临床实践指南。他们的目标是制定出高质量、及时、临床相关、可信、透明且易于获取的指南。因此，指南制定需要足够的时间进行文献搜索、建立专家共识、制定建议、同行评审、批准和发布。
这一差距在VESALIUS-CV（无既往中风或心肌梗死的高心血管风险患者中依伏库单抗的效果）试验结果的发布与2026年ACC/AHA血脂异常管理指南之间得到了体现。
VESALIUS-CV试验结果在高风险患者中的应用
VESALIUS-CV是一项大型、随机、安慰剂对照试验，涉及12,257名具有高心血管风险但既往无中风或心肌梗死的患者。患有冠状动脉疾病、外周动脉疾病、脑血管疾病或通过冠状动脉钙化(CAC)评分显示至少中度动脉粥样硬化的患者，以及正在接受他汀类药物治疗且无既往中风或心肌梗死的高风险糖尿病患者，被随机分配接受依伏库单抗以更强化地降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或安慰剂。
该试验有两个主要终点：1)冠心病死亡、缺血性中风或心肌梗死(三点主要不良心血管事件，MACE)，2)缺血驱动的动脉血运重建、冠心病死亡、中风或心肌梗死(四点MACE)。总体而言，67%的人群有符合资格的动脉粥样硬化但无既往中风或心肌梗死。
在三分之二有符合资格动脉粥样硬化的患者中，1,000名参与者的CAC评分≥100 Agatston单位。约49%的人群有高风险糖尿病，其中33%有高风险糖尿病但无符合资格的动脉粥样硬化。依伏库单抗平均使LDL-C水平降低了55%，在中位随访4.6年期间，两个终点均有显著降低。
依伏库单抗组达到中位LDL-C水平为45 mg/dL，而安慰剂组达到中位LDL-C为109 mg/dL。随访期间，三点MACE和四点MACE的绝对风险降低分别为1.8%和2.8%，两组之间的安全性事件没有差异。该试验发现，基于基线LDL-C、符合资格的疾病或基线降脂治疗，组间结果没有差异。
2026年ACC/AHA血脂异常指南建议
2026年指南取代了旧的ACC/AHA血脂管理指南，作为管理血脂异常患者的单一资源点，包括高甘油三酯血症、高胆固醇血症和脂蛋白(a)升高的患者。指南指出，对于选定的临界风险或中等风险成年人，当治疗决策仍不确定时，可以考虑对40岁及以上的男性和45岁及以上的女性进行非对比增强心脏CT的CAC检测。指南还包括针对亚临床冠状动脉粥样硬化成年人的单独CAC-based管理建议。
筛查血脂紊乱建议在≥2岁时进行，如果有早发动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、家族性高胆固醇血症或严重高胆固醇血症的家族史。否则，建议在9至11岁和19岁时进行筛查，以识别家族性高胆固醇血症和其他脂质紊乱。
指南建议在开始降脂治疗后4至12周评估脂质水平。对于启动他汀类药物治疗的临界风险或中等风险患者，建议将LDL-C目标设定为<100 mg/dL；对于高风险和极高风险患者，建议目标分别为<70 mg/dL和<55 mg/dL，具体取决于特定临床环境、CAC负担以及患者是否已确诊ASCVD。
指南指出，可以考虑为10年动脉粥样硬化性心血管疾病事件风险(PREVENT-ASCVD)估计值为3%至<5%的成年人进行LDL-C降低治疗，以进行ASCVD的一级预防。对于PREVENT-ASCVD估计值为5%至<10%的人群，推荐进行LDL-C降低治疗，建议这一中等风险人群使用中等强度他汀类药物治疗。
未来血脂异常指南更新的影响
VESALIUS-CV试验结果对2026年ACC/AHA指南有重要意义，因为这些发现是在新指南最终审核和批准时不可用的。当前指南区分了极高风险和非极高风险的ASCVD患者。
然而，2026年ACC/AHA指南的作者指出，在临床实践中，大多数ASCVD患者处于极高风险，只有少数不是。VESALIUS-CV试验中对无既往中风或心肌梗死患者进行强化LDL-C降低的心血管益处，可能在定义LDL-C目标时模糊当前的ASCVD风险区分。
因此，2026年指南的未来更新应为所有ASCVD患者包括单一的护理路径，最佳目标是实现LDL-C水平≤55 mg/dL。VESALIUS-CV试验还重新定义了对具有高风险糖尿病和至少一个高风险特征的个体进行强化LDL-C降低治疗的益处。社论还指出，该试验加强了对中度亚临床动脉粥样硬化建议的支持，包括对CAC评分≥100 AU的患者设定LDL-C目标<70 mg/dL，以及对CAC评分≥300 AU的患者可选目标<55 mg/dL。因此，未来指南更新还应扩大对这一高风险人群的建议。
参考文献：
- Blumenthal, Roger S., et al. "2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia." JACC, Mar. 2026
- Blumenthal Roger S., Morris Pamela B (2026). Clinical Guidelines as a Continuous Work in Progress: Moving at the Speed of Science. JACC
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