椎动脉夹层继发脑血管意外的治疗方法
对于椎动脉夹层引起的急性缺血性卒中，应立即启动抗血栓治疗至少3-6个月，可选择抗凝治疗（肝素后转为华法林，INR目标2.0-3.0）或抗血小板治疗（阿司匹林81-325mg每日或氯吡格雷75mg每日），两种方法在3个月时卒中/死亡率均为1-2%，疗效相当。
急性期管理（前24小时）
溶栓治疗适应症
- 椎动脉夹层不是静脉溶栓的禁忌症，只要患者符合急性缺血性卒中的标准适应症
- 若无其他禁忌症，应在标准的4.5小时时间窗内给予重组组织型纤溶酶原激活剂
机械取栓术考虑
- 若NIHSS≥6（美国国立卫生研究院卒中量表评分），PC-ASPECTS≥6（后循环ASPECTS评分），且年龄18-89岁，应在12小时内进行机械取栓术
- 根据相同标准，在最后已知正常状态后12-24小时内进行取栓术仍是合理的
治疗前关键影像学检查
- 立即获取CT血管造影(CTA)或MR血管造影(MRA)，这两种方法对椎动脉病变的敏感性为94%，特异性为95%
- 在启动抗凝治疗前，应同时进行脑部影像学检查（MRI或CT）以排除伴蛛网膜下腔出血的颅内扩展，因为这是绝对禁忌症
药物治疗方案
初始抗血栓选择（3-6个月）
方案1：抗凝治疗（适用于伴有血栓的颅外段夹层，为首选）
- 立即开始静脉肝素治疗，然后转为华法林（目标INR 2.0-3.0）
- 此方法在3个月时卒中/死亡率为1%，1年时为1.6%
- 抗凝治疗的年复发性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)/死亡率为8.3%，而单独使用阿司匹林为12.4%
方案2：抗血小板治疗（基于出血风险的替代方案）
- 阿司匹林81-325mg每日或氯吡格雷75mg每日
- 3个月时卒中/死亡率为2%，1年时为3.2%
- CADISS试验显示两种方法之间无统计学显著差异（OR 0.56，95% CI 0.10-3.21）
增强抗血小板方案
- 阿司匹林加缓释双嘧达莫（200mg每日两次）相比安慰剂，将椎基底动脉区域卒中/TIA发生率从10.8%降低至5.7%
- 噻氯匹定250mg每日两次在后循环疾病二级预防中优于单独阿司匹林
长期管理（3-6个月后）
- 无论初始治疗选择如何，均应转为无限期抗血小板治疗
- 启动高强度他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇(LDL)降至70mg/dL以下
- 继续积极进行心血管危险因素的管理
血管内/手术干预
适应症（高度选择性）
- 仅对经过最佳抗血栓治疗后仍持续或复发性缺血症状的患者考虑血管重建术
- 血管内治疗选项包括血管成形术和支架植入术
- 手术选项包括直接椎动脉修复或切除后静脉移植物置换
干预风险
- 血管内治疗的死亡风险为0.3%，围手术期神经系统并发症风险为5.5%，14.2个月时后循环卒中风险为0.7%
- 12个月随访时再狭窄发生率为26%，但与复发症状无一致相关性
- 对于远端椎基底动脉疾病，神经系统并发症发生率为24%，紧急血管重建病例中接近80%
特殊临床情况
伴蛛网膜下腔出血的颅内扩展
- 如果颅内扩展导致蛛网膜下腔出血，则绝对禁忌抗凝治疗，因为颅内椎基底动脉夹层具有较高的破裂风险
- 在此情况下也应避免使用抗血小板药物
- 对于破裂的颅内椎动脉夹层动脉瘤，血管内治疗成为一线治疗
创伤性椎动脉夹层
- 立即开始抗血栓治疗至少3-6个月，可选择抗凝或抗血小板治疗
- 适当的药物管理可在72-100%的夹层病例中实现解剖学愈合
随访和监测
影像学监测
- 定期进行椎动脉颅外段的无创影像学检查（CTA或MRA），间隔类似于颈动脉血管重建术
- 3个月的随访影像通常显示大多数病例血管完全愈合
预后
- 通过适当的抗血栓治疗，预后通常良好
- 解剖学上未完全愈合的夹层与复发性卒中风险增加无关，因此对无症状病变无需进一步干预
- 椎动脉夹层患者的出血性转化风险似乎较低（<5%）
需避免的关键误区
- 不要常规使用双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）——出血风险大于益处
- 不要等待"完整"诊断检查而延迟抗血栓治疗——一旦CTA确认诊断即应开始治疗
- 开始抗凝治疗前不要遗漏颅内扩展——始终同时获取脑部影像
- 不要将血管重建作为一线治疗——缺乏证据表明其优于药物管理
- 不要将创伤或手法治疗后的所有颈部疼痛归因于肌肉骨骼原因——椎动脉夹层需要及时评估
【全文结束】
