参议院的一份新报告严厉批评了美国三大医疗保险优势（Medicare Advantage，简称MA）保险公司——UnitedHealthcare、Humana和CVS，称这些公司涉嫌限制患者获得后期急性护理以最大化利润。根据参议院常设调查小组委员会周四发布的报告，这些保险公司利用算法工具在2019年至2022年间大幅增加了对MA受益人的索赔拒绝率。报告发现，这些公司最常拒绝为养老院、住院康复医院和长期护理医院的患者提供覆盖。
此前，这些MA支付方已因使用算法确定覆盖范围而受到立法者的批评。UnitedHealth和Humana还因使用该技术拒绝MA受益人的护理而被起诉。
预授权要求医疗服务提供者向保险公司提交文件，证明治疗在医学上是必要的，然后才能进行治疗。保险公司辩称，预授权可以减少不必要的治疗，从而节省医疗系统的宝贵资金。然而，医疗服务提供者和其他批评者认为，这是一项繁琐的工作，被保险公司用来避免支付医疗费用。
近年来，保险公司对预授权请求的拒绝率显著增加，尤其是对医疗保险优势计划覆盖的患者。这份54页的参议院报告认为，这种拒绝率的上升是有意为之。“医疗保险优势保险公司故意使用预授权来提高利润，通过针对成本高昂但至关重要的后期急性护理设施。”报告称。
2019年至2022年间，UnitedHealthcare、Humana和CVS对后期急性护理的预授权请求拒绝率远高于其他类型的护理，导致医疗保险优势受益人获得后期急性护理的机会减少。在这四年中，UnitedHealth的后期急性服务拒绝率从8.7%增加到22.7%，报告发现。与此同时，UnitedHealth的养老院拒绝率增加了九倍。这些增长与UnitedHealth使用NaviHealth支持的nH Predict算法工具管理索赔拒绝的时间相吻合，调查小组委员会声称。
该工具是2023年11月提起的一起诉讼的核心，该诉讼指控UnitedHealth不当依赖该算法处理MA索赔，尽管已知nH Predict存在大量错误。UnitedHealth否认该诉讼有道理。
CVS于2021年推出了一项“后期急性分析”项目，该项目利用人工智能减少在养老院的支出，报告称。就节省成本而言，这一举措非常成功。CVS最初预计该算法将在前三年为公司节省1000万至1500万美元。然而，几个月后，CVS预计在同一时间段内将节省7730万美元，调查小组委员会发现。
同样，Humana在2020年至2022年间对长期急性护理医院的拒绝率增加了54%，这发生在关于评估后期急性护理服务预授权请求的培训会议之后。据称，这些会议包括如何在与医疗服务提供者沟通时合理化拒绝的技巧。
研究表明，对预授权拒绝提出上诉的患者很可能会获胜。截至2022年，超过80%的上诉MA预授权拒绝决定对患者有利。然而，根据医疗服务提供者和患者倡导团体的说法，很少有受益人实际上会提出上诉。
鉴于这些发现，参议院小组委员会建议CMS对保险公司的预授权数据进行有针对性的审计。它还建议监管机构考虑扩大对预测技术的监管，以确保工作人员在做出最终索赔决定时不受这些工具建议的约束。
立法者表示有兴趣监督支付方使用人工智能的情况。去年春天，参议院小组委员会举行了一次关于人工智能在增加拒绝率中作用的听证会。“我要警告这些公司。如果你们拒绝老年人的生命拯救覆盖，我们正在关注，我们将揭露你们，我们将要求更好，必要时我们将通过立法，但行动即将来临。”参议院常设调查小组委员会主席、康涅狄格州民主党参议员理查德·布卢门撒尔当时说。
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