《Insured to Death》一书指出，美国的医疗体系正因追求利润的保险公司及其不透明的医疗否决算法而失败，并引用了UnitedHealth近期令人震惊的做法案例。
当我离开华尔街的对冲基金，创建了CareYaya，之后又创建了Counterforce Health时，我并没有打算写一本标题如此尖锐的书《Insured to Death》。但过去十八个月的经历使这本书的副标题“健康保险如何欺骗美国人以及我们如何夺回控制权”几乎显得有些保守。
那么，我为何选择现在出版这本书？就在上周，有消息称UnitedHealth悄悄支付养老院资金以减少老年人的医院转诊，并甚至敦促体弱的居民签署不进行心肺复苏和不住院治疗的指令，以降低成本。这一揭露已经引发了两党要求司法部进行调查的呼声。几周前，一名联邦法官允许Medicare Advantage的患者继续进行一项集体诉讼，指控UnitedHealth的人工智能系统自动否决医生意见，拒绝必要的医疗护理。如果利润动机和算法正在引导临终选择，问责应该从哪里开始？这些案例突显了每一个技术人员都应该关注的趋势：人工智能已经在运行关键的保险覆盖决策，但患者几乎无法看到这个黑箱内部。
监管机构已经看到了危险。医疗保险服务中心的互操作性和预先授权最终规则现在迫使每个主要保险公司到2027年建立开放的API，以便临床医生（和患者）可以看到“否”的数据。这一规定读起来像是健康科技版的萨班斯-奥克斯利法案：短期内痛苦，但长期对市场信任至关重要。它还为熟悉FHIR标准、API网关和实时HL7消息的企业家和工程师创造了数十亿美元的机会。
健康保险行业的损害不再是理论上的，它几乎每个月都成为头条新闻。2024年对Change Healthcare的勒索软件攻击冻结了美国40%医院的索赔流程，迫使UnitedHealth发行90亿美元的紧急贷款，现在它正积极收回这些贷款，使许多医疗机构濒临困境。在北卡罗来纳州，Blue Cross通过收紧捆绑编辑和协调福利规则作出回应，这些举措听起来很技术性，但对提供者来说意味着更多的索赔被拒绝。
那么，为什么现在出版《Insured to Death》？因为技术终于有了扭转局面的势头和资本。上个季度，以人工智能为核心的健康初创公司获得了所有数字健康融资的60%，这是有记录以来的最高份额。投资者不仅仅在追逐健康可穿戴设备；他们正在资助像旧金山的Plenful这样的深度工作流公司，该公司上个月筹集了5000万美元的B轮融资来自动化收入周期的繁琐工作。
这股浪潮也影响到了三角地区。Counterforce Health的“公平上诉”引擎已经可以在几分钟而不是几周内起草针对特定保险公司的反驳，利用了1.8亿条匿名的拒绝记录。当与CareYaya的护理者网络结合时，技术不仅是一种便利，更是一种社会影响的杠杆：我们在晚餐前帮助成千上万的大学生护理者帮助家庭提交上诉。
我们在利用人工智能工具对抗健康保险拒绝方面的工作正在迅速建立势头，无论是对患者的影响还是来自资助者的认可。在过去几周里，Counterforce Health在弗吉尼亚南部的The Launch Place IdeaFest会议上获得第一名，在达勒姆的Grep-a-Palooza会议上获得一等奖（以一种幽默的方式，奖品是一公文包满满的美元纸币！），并获得了我的母校宾夕法尼亚大学通过国家老龄化研究所资助的著名AI Pilot奖项。
批评者认为保险公司是自我纠正的。就在本周，行业协会AHIP宣布了一项承诺，到2027年实时回应80%的事先授权请求。对此我持怀疑态度。没有开放的基础设施，这个承诺感觉就像是另一个封闭的花园——只有在下一个精算调整锁定大门之前是高效的。
以下是一条更好的路径，这是基于我新书《Insured to Death》背后的研究得出的：
- 开放编码：CMS的API规则是一个底线，而不是上限。我们需要一个全国范围的“消费者主导的健康记录”标准，这样被拒绝的患者可以将数据转移到一个独立的人工智能中，客观地评估医疗必要性。
- 审计算法：就像FINRA审计交易系统一样，州保险专员应该要求对每一个涉及保险覆盖的人工智能模型进行第三方验证。偏见不是错误；它是一种看不见的共同支付。
- 为实时上诉付费：一个被拒绝的索赔平均需要118美元来争议。技术团队可以构建人工智能驱动的轨道，让提供者在几秒钟内收回成本，而不是几个季度。
- 奖励预防性技术：保险公司每在人工智能拒绝上花费的一美元，都应一对一地投入到预测中风风险或标记药物相互作用的人工智能中——这些用途扩展了生命，而不是电子表格。
- 本地投资，全球出口：北卡罗来纳州独特的学术医学、支付者总部和软件人才的混合意味着我们可以在这里首先原型后保险堆栈。想象一下UNC的临床医生试点由达勒姆初创公司构建的开放API事先授权，而华盛顿特区的监管机构甚至还没有完成他们的评论期。
有些人会说我的书名是夸张。然而，当一个算法拒绝给慢性阻塞性肺病患者氧气治疗，或者勒索软件使化疗索赔延迟数周时，文书工作和死亡之间的界限变得模糊。技术并没有创造这种道德风险，但它可以结束它。
我写《Insured to Death》作为一本行动手册，为那些拒绝接受否决是不可避免商业模式的建设者们。我们的技术社区善于解决无法解决的问题。那么，为什么不拆除这个世界上最昂贵、最不受欢迎的用户体验？如果我们成功了，健康保险可能终于能够兑现它的承诺：不是一个守门人，而是一个护栏，让人们能够创新、工作和有尊严地老去。
我们看到颠覆时就知道它来了。让我们确保三角地区的下一个独角兽将其才华引向扩展获取、保护尊严并证明技术的最高使命是产生积极社会影响的解决方案。
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