美国皮肤病学会（AAD）最近对其成人特应性皮炎（AD）管理指南进行了重点更新，强烈推荐四种最新批准的疗法：tapinarof乳膏、roflumilast乳膏、lebrikizumab和nemolizumab（与局部治疗联合使用）。根据工作组在《美国皮肤病学会杂志》上发表的系统综述，这些新增内容反映了支持其疗效和安全性的高确定性证据。
罗伯特·西德伯里（Robert Sidbury）博士
当被要求对此次更新发表评论时，该指南的一位作者、西雅图儿童医院（Seattle Children’s Hospital）皮肤科主任兼指南委员会联合主席罗伯特·西德伯里（Robert Sidbury）博士表示：“指南需要快速更新，这反映了AD护理领域的非凡进展。这种进步正在持续进行，并确实彻底改变了护理方式。”他在接受《Medscape皮肤病学》采访时补充道：“两种新型非甾体类局部治疗手段的出现意义重大。长期以来，患者对局部治疗选择感到不满，因为它们受到安全性问题——有些真实存在，有些则并非如此——以及不耐受性（如涂抹部位刺痛感）的限制。”
此次更新距离AAD于2023-2024年发布的成人AD局部和系统治疗指南仅一年有余，突显了AD治疗发展的快速步伐。据作者介绍，此次更新是在FDA批准多种新疗法并发表了支持其使用的高确定性证据后启动的，促使AAD将这些数据纳入现有指南。
对四种新药的强力推荐
指南工作组采用了GRADE（建议评估、制定和评价分级）框架来评估新数据并制定治疗建议。根据作者的说法，基于高确定性证据，所有四种疗法均获得了“强力”推荐：
- tapinarof乳膏1%：一种非甾体类芳烃受体激动剂，于2024年获批用于中重度AD。在四项试验（n = 1169）中，每日一次使用8-12周后，在研究者总体评估（IGA）、湿疹面积及严重程度指数（EASI）-75和瘙痒评分方面取得了统计学和临床意义上的显著改善。
- roflumilast乳膏0.15%：一种磷酸二酯酶-4抑制剂，于2024年获批用于轻中度AD。临床试验（n = 1427）显示，使用4周后，IGA和EASI-75均有显著改善。
- lebrikizumab：一种靶向白细胞介素（IL）-13的单克隆抗体，于2024年获批用于中重度AD。在超过1700名患者的试验中，无论是否联合使用局部糖皮质激素，治疗均显著改善了临床结果和患者报告的结果。
- nemolizumab（与局部治疗联合使用）：一种IL-31受体抑制剂，于2024年获批用于12岁及以上且局部治疗控制不佳的患者。在三项试验（n = 1256）中，nemolizumab联合局部糖皮质激素（有或没有局部钙调神经磷酸酶抑制剂）显著减少了瘙痒，并改善了EASI-75和皮肤病生活质量指数。
更新后的治疗算法
该指南包含一个更新的治疗算法，帮助临床医生将这些药物整合到临床实践中。它强调：
- 基础管理：包括保湿剂、沐浴习惯和避免诱因。
- 升级路径：将新的局部药物（tapinarof、roflumilast）和生物制剂（lebrikizumab、nemolizumab）纳入中重度疾病的治疗步骤。
- 系统性选项：生物制剂、JAK抑制剂和免疫抑制剂仍是难治性疾病的关键选择。
在更新后的算法图中，所有四种新推荐的疗法均以强力推荐符号标注。
现实世界中的考量
西德伯里强调，拥有多个高确定性选择既创造了新机会，也带来了决策上的新挑战。“这样的选择是一个很好的问题”，他说，但他敦促临床医生不仅要关注疗效。例如，“患有基线眼部疾病的患者需要了解IL-4/13或IL-13生物制剂可能引发或加重结膜炎的风险，”他解释道。“在这种情况下，nemolizumab或JAK抑制剂（两者均无眼部风险）可能是不错的选择。同样，心血管风险患者可能希望避免带有黑框警告的JAK抑制剂。”
他表示，治疗选择应基于共同决策：“重要的是在权衡证据的同时考虑患者的合并症、偏好和耐受性历史。”
现存差距与考量
尽管数据令人鼓舞，作者仍承认了一些重要限制。大多数试验为短期（≤24周），这些药物的长期安全性、反应持久性和相对有效性尚不清楚。
成本是另一个因素。作者指出，“如果没有足够的保险覆盖，这些疗法的费用可能会让人望而却步。”因此，他们强调了在共同决策过程中权衡疗效、安全性和可负担性的重要性。
临床影响与未来方向
预计此次更新将在临床环境中产生立竿见影的影响。“长期以来，特应性皮炎的护理一直是‘标签外’事务，”西德伯里说。“在2017年之前，唯一获得FDA批准的系统性AD疗法是全身性类固醇。自那时起，我们看到了许多新型局部和系统性疗法的批准，还有更多疗法即将到来。更好的证据加上更多选择等于更好的结果。”
然而，仍需进一步研究。西德伯里指出了确定哪些疗法可能最适合特定患者亚群的重要性——按年龄、种族、性别或AD表型划分。“我们还不知道答案，但很可能是肯定的。这触及个性化医疗领域——而这正是我们前进的方向，”他说，并指出未来治疗可能会根据炎症特征或基因分型进行指导。
尽管此次重点更新为成人AD的新治疗选择提供了宝贵的清晰度，但作者表示仍需进一步研究。工作组呼吁获取真实世界数据、头对头试验和长期结果研究。作者还提到，儿科指南更新预计将在未来的出版物中发布。
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