分娩时会阴裂伤Perineal laceration during delivery

关键词

分娩时会阴裂伤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 临床检查发现：通过产后会阴检查，明确观察到会阴部位有撕裂伤口。
   • 裂伤程度分级：根据裂伤涉及的组织层次进行分级：
     • 1度裂伤：仅限于会阴皮肤和/或阴道粘膜。
     • 2度裂伤：涉及会阴肌肉层，但未达肛门括约肌。
     • 3度裂伤：包括部分或全部肛门外括约肌损伤，但未穿透直肠粘膜。
     • 4度裂伤：最为严重，不仅损伤到肛门外括约肌，还延伸至直肠粘膜，形成一个贯穿性的伤口。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 疼痛：会阴部位的撕裂会导致不同程度的疼痛，轻度裂伤通常为轻微至中度疼痛，重度裂伤则可能引起剧烈疼痛。
     • 出血：轻度裂伤出血量较少，颜色鲜红，能够自行凝固止血；重度裂伤可能会出现较多出血，特别是在未及时处理的情况下。
     • 排尿困难：伴有深层肌肉损伤时，患者可能会感到排尿时不适，排尿时可能出现烧灼感或刺痛感。
     • 大便失禁：对于3度及以上裂伤，若未及时修复或修复效果不佳，后期可能出现不同程度的大便控制障碍。
   • 体征：
     • 外观改变：可见到局部皮肤及黏膜有不同程度的破损痕迹，伴有轻度红肿现象。
     • 裂伤深度：根据裂伤涉及的组织层次进行分级。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的临床检查发现即可确诊。
   • 若无明确的临床检查发现，需结合典型临床表现和体征进行综合判断。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：用于评估深部组织损伤的程度，特别是3度和4度裂伤。可以显示肌肉层的损伤情况，帮助判断是否需要进一步手术修复。
   • MRI：
     • 异常意义：在复杂病例中，MRI可以提供更详细的解剖结构信息，有助于评估深层肌肉和神经损伤。适用于评估复杂的3度和4度裂伤，尤其是需要详细了解神经损伤的情况。

2. 临床鉴别检查：

   • 产科检查：
     • 异常意义：通过详细的产科检查，排除其他可能导致类似症状的情况，如会阴切开术后的正常愈合过程、产后血肿等。

3. 感染相关检查：

   • 分泌物培养：
     • 异常意义：如果怀疑合并感染，可以通过分泌物培养来确定是否存在细菌感染。阳性结果提示需要进行相应的抗感染治疗。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 分泌物培养：
     • 阳性意义：如果培养出细菌，提示存在感染，需要进行抗生素治疗。
     • 阴性意义：未检出细菌，排除感染的可能性。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 显著升高（>50 mg/L）：提示可能存在细菌性感染或严重的炎症反应。
   • 白细胞计数（WBC）：
     • 升高（>10,000/mm³）：提示炎症反应，需要结合临床症状和其他检查结果综合判断。

3. 血常规：

   • 白细胞计数（WBC）：
     • 升高（>10,000/mm³）：提示炎症反应，需要结合临床症状和其他检查结果综合判断。
   • 中性粒细胞比例升高：提示细菌感染可能性较大。

4. 血清学检查：

   • 不常规进行：除非需要排除其他相关疾病。

四、总结

• 确诊核心依赖于产后会阴检查，通过临床观察和裂伤程度分级进行确诊。
• 辅助检查以影像学检查（超声、MRI）为主，帮助评估深部组织损伤的程度，特别是复杂的3度和4度裂伤。
• 实验室异常意义需综合解读，重点在于排除感染（分泌物培养）和评估炎症反应（CRP、WBC）。

权威依据：《妇产科学》（第9版）、美国妇产科医师学会（ACOG）指南、国际助产士联合会（ICM）指南。