脑出血Intracerebral haemorrhage

关键词

脑出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学证据：
     • 头颅CT：急性期可见高密度影，明确出血部位及出血量。
     • 头颅MRI：对于亚急性和慢性期出血更为敏感，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 头痛：突发剧烈头痛，是脑出血最常见的首发症状之一（70%-90%）。
     • 恶心和呕吐：伴随头痛出现，尤其是在血压突然升高或颅内压增高时（60%-80%）。
     • 意识障碍：患者可能出现不同程度的意识水平下降，从嗜睡到昏迷不等。严重情况下，患者可能会迅速陷入昏迷状态（40%-60%）。
     • 神经功能缺失：根据出血位置不同，可能出现偏瘫、感觉异常、言语障碍等症状（50%-70%）。
   • 非典型症状：
     • 眼部症状：视力模糊、复视或视野缺损（10%-20%）。
     • 全身症状：发热、出汗、心慌等（5%-10%）。
   • 体征：
     • 神经系统定位体征：偏瘫、面瘫、舌瘫等局部神经功能障碍（70%-90%）。瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失（30%-50%）。
     • 颅高压体征：颈项强直、克尼格征阳性（Kernig's sign）、布鲁津斯基征阳性（Brudzinski's sign）（40%-60%）。
     • 生命体征变化：血压升高、心率增快（70%-90%）。呼吸深沉，有鼾声（20%-40%）。
     • 非典型体征：眼底改变如视网膜静脉充血、视乳头水肿（10%-20%）。小便失禁（10%-20%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（头痛+意识障碍+神经功能缺失）。
     • 血液检查支持性指标（如白细胞计数升高）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 头颅CT：
     • 异常意义：急性期可见高密度影，明确出血部位及出血量，是确诊脑出血的首选方法。
   • 头颅MRI：
     • 异常意义：对于亚急性和慢性期出血更为敏感，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，有助于鉴别诊断。
   • 血管造影：
     • 异常意义：有助于发现血管畸形或动脉瘤等病因，尤其是怀疑有血管解剖结构异常时。

2. 临床鉴别检查：

   • 腰椎穿刺：
     • 异常意义：在某些情况下，如CT未见明显出血但高度怀疑脑出血时，可进行腰椎穿刺检查脑脊液，观察是否有红细胞增多。
   • 心电图（ECG）：
     • 异常意义：评估心脏状况，排除心源性因素引起的脑出血。

3. 流行病学调查：

   • 高血压病史：
     • 判断逻辑：了解患者是否有长期高血压病史，以及近期是否出现血压波动。
   • 其他疾病史：
     • 判断逻辑：了解患者是否有凝血功能障碍、淀粉样血管病等相关疾病史，以支持诊断。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血常规：
     • 白细胞计数升高（>10,000/μL）：提示炎症反应或应激反应。
   • 凝血功能检查：
     • 凝血酶原时间（PT）延长：提示凝血功能障碍。
     • 活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：提示凝血因子缺乏或凝血功能受损。
   • 电解质和肾功能检查：
     • 异常意义：评估患者的水电解质平衡和肾功能状态，指导治疗方案。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）升高：提示炎症反应。
   • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

3. 血糖检测：

   • 血糖水平：评估患者是否存在高血糖或低血糖，这些情况可能影响脑出血的预后。

4. 肝功能检查：

   • 异常意义：评估肝脏功能，排除肝硬化等可能导致凝血功能障碍的疾病。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学证据（头颅CT或MRI），结合典型症状及体征。
• 辅助检查以影像学（如血管造影）和临床评估（如腰椎穿刺、心电图）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血液检查（如白细胞计数、凝血功能）和炎症标志物（如CRP、ESR）。

权威依据：《中国脑血管病防治指南》、美国心脏病学会（AHA/ASA）相关指南。