神经系统结核Tuberculosis of the nervous system

关键词

神经系统结核的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 脑脊液涂片或培养检出抗酸杆菌，或培养出结核分枝杆菌。
     • 脑脊液或其他病变部位标本中通过分子生物学方法（如PCR）检出结核分枝杆菌特异性DNA。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 持续性或间歇性头痛，性质多样，可为钝痛或剧烈跳痛。
     • 低热或高热，常伴有夜间盗汗、乏力、体重减轻和食欲减退等全身不适感。
     • 恶心呕吐，可能与颅内压增高有关。
     • 意识水平变化，从轻微注意力不集中到昏迷均可出现。
     • 癫痫发作，表现为局灶性或全面性发作。
   • 典型体征：
     • 颈项强直，提示存在脑膜刺激征象。
     • 颅神经损伤，如视神经受损导致视力下降；面神经麻痹引起面部表情不对称等。
     • 运动/感觉异常，四肢无力、行走困难或感觉减退。
     • 脑膜刺激征，如Kernig征和Brudzinski征阳性。
     • 视乳头水肿，眼底检查可见视乳头水肿，提示颅内压增高。
   • 影像学特征：
     • 头部CT/MRI显示脑实质内肉芽肿、脑膜增厚、脑积水、钙化灶等。
   • 流行病学史：
     • 有结核病接触史或近期肺结核感染史。
     • 免疫抑制状态（如HIV/AIDS、长期使用免疫抑制剂者）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（头痛+发热+恶心呕吐+意识水平变化+癫痫发作）。
     • 影像学特征（头部CT/MRI显示脑实质内肉芽肿、脑膜增厚、脑积水、钙化灶等）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 头部CT/MRI：
     • 异常意义：发现脑实质内肉芽肿、脑膜增厚、脑积水、钙化灶等，有助于诊断和鉴别诊断。
   • 脑血管造影：
     • 异常意义：评估血管受累情况，尤其是怀疑有血管炎时。

2. 脑脊液检查：

   • 常规检查：
     • 异常意义：白细胞计数升高，以淋巴细胞为主，蛋白质含量增加，葡萄糖降低。
   • 病原学检查：
     • 异常意义：脑脊液涂片或培养检出抗酸杆菌，或PCR检出结核分枝杆菌特异性DNA，直接确诊。

3. 血清学检查：

   • 结核菌素试验：
     • 异常意义：阳性对诊断有参考价值，但阴性也不能排除结核性脑膜炎。
   • 血清特异性抗体：
     • 异常意义：IgM抗体升高，提示急性感染。

4. 其他检查：

   • 电生理检查：
     • 异常意义：如视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）等，评估神经功能损害程度。
   • 腰椎穿刺：
     • 异常意义：评估颅内压，获取脑脊液样本进行病原学和生化检查。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 脑脊液涂片阳性：直接确诊神经系统结核。
   • 脑脊液培养阳性：直接确诊神经系统结核。
   • PCR检测阳性：敏感性较高，尤其适用于早期或培养阴性病例的诊断。

2. 脑脊液常规检查：

   • 白细胞计数升高：以淋巴细胞为主，提示炎症反应。
   • 蛋白质含量增加：反映血-脑屏障通透性增加。
   • 葡萄糖降低：提示细菌代谢活跃。

3. 血清学检查：

   • 结核菌素试验阳性：提示既往或现症结核感染，但不能单独作为确诊依据。
   • 血清IgM抗体升高：提示急性感染，有助于早期诊断。

4. 影像学检查：

   • 头部CT/MRI：
     • 脑实质内肉芽肿：提示局部炎症反应和组织损伤。
     • 脑膜增厚：提示脑膜炎症。
     • 脑积水：提示脑脊液循环障碍。
     • 钙化灶：提示慢性炎症后的修复过程。

5. 电生理检查：

   • 视觉诱发电位（VEP）异常：提示视神经受累。
   • 脑干听觉诱发电位（BAEP）异常：提示听神经受累。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（脑脊液涂片、培养或PCR），结合典型症状及影像学特征。
• 辅助检查以影像学（头部CT/MRI）和脑脊液检查为主，评估炎症反应和病原体存在。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如脑脊液病原学检测、血清学检查）。

权威依据：WHO《结核病诊断指南》、IDSA指南。