性发育畸形Malformative disorders of sex development

关键词

性发育畸形（DSD）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 遗传学检测阳性：染色体核型分析和基因突变检测结果异常。
     • 染色体核型分析显示非典型的46,XY或46,XX，如45,X/46,XY嵌合体。
     • 基因突变检测发现与DSD相关的基因突变，如SRY基因缺失或变异、AR基因突变等。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 新生儿出生时外生殖器性别模糊不清（80%-90%）。
     • 男性患者尿道下裂（40%-60%），小阴茎（50%-70%）。
     • 女性患者阴蒂肥大（类似小阴茎，50%-70%）。
     • 青春期前后出现乳房发育异常（10%-20%）、月经不规律或原发性闭经（20%-30%）、性腺功能低下（10%-20%）。
   • 典型体征：
     • 外生殖器具有男女两性的特征（80%-90%）。
     • 性腺异常，如隐睾、卵巢发育不良或混合性腺（50%-70%）。
     • 第二性征发育异常，如喉结不明显、声音细弱（男性），体毛增多、肌肉发达（女性）（60%-80%）。
   • 非典型体征：
     • 生殖道畸形，如子宫、输卵管、阴道等结构的缺如或发育不全（20%-30%）。
     • 内分泌异常，血液检查显示激素水平异常，如促性腺激素（LH/FSH）和性激素（睾酮/雌二醇）水平异常（10%-20%）。
     • 染色体异常，如45,X/46,XY嵌合体（10%-20%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无明确的遗传学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（外生殖器性别模糊不清或其他典型症状）。
     • 内分泌检测或影像学检查结果支持DSD的诊断。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：评估内生殖器官的结构，如子宫、卵巢、睾丸等。对于新生儿和儿童，可以确定性腺的位置和形态。
     • 判断逻辑：超声检查有助于鉴别隐睾、卵巢发育不良或混合性腺，以及生殖道畸形。
   • 磁共振成像（MRI）：
     • 异常意义：提供更详细的生殖系统解剖信息，尤其是内部生殖腺的位置和形态。
     • 判断逻辑：MRI在评估复杂的生殖道畸形和性腺异常方面具有优势，特别是对于难以通过超声检查明确的情况。

2. 内分泌检测：

   • 血清激素水平测定：
     • 异常意义：包括睾酮、雌二醇、促性腺激素（LH/FSH）等。
     • 判断逻辑：血清激素水平测定有助于区分不同类型的DSD，如雄激素合成缺陷（如CAH）和雄激素作用障碍（如AIS）。
   • ACTH刺激试验：
     • 异常意义：用于诊断先天性肾上腺增生（CAH）。
     • 判断逻辑：通过刺激试验观察皮质醇和17-羟孕酮水平的变化，以确定是否存在21-羟化酶缺乏症。

3. 遗传学检测：

   • 染色体核型分析：
     • 异常意义：识别染色体异常，如45,X/46,XY嵌合体。
     • 判断逻辑：染色体核型分析是诊断DSD的重要手段之一，尤其适用于外生殖器性别模糊不清的新生儿。
   • 基因突变检测：
     • 异常意义：检测与DSD相关的基因突变，如SRY基因缺失或变异、AR基因突变等。
     • 判断逻辑：基因突变检测有助于确定具体的病因，指导后续治疗和管理。

4. 临床评估：

   • 外生殖器检查：
     • 异常意义：观察外生殖器的性别特征，如阴茎大小、尿道开口位置、阴蒂大小等。
     • 判断逻辑：外生殖器检查是初步评估的重要步骤，有助于初步判断DSD的类型。
   • 第二性征评估：
     • 异常意义：评估青春期患者的第二性征发育情况，如喉结、体毛分布、乳房发育等。
     • 判断逻辑：第二性征评估有助于进一步确认DSD的类型，并指导后续的治疗方案。

三、实验室检查的异常意义

1. 遗传学检查：

   • 染色体核型分析：直接确诊染色体异常，如45,X/46,XY嵌合体。
   • 基因突变检测：特异性基因（如SRY、AR）检出支持DSD的诊断，尤其适用于无典型临床表现的病例。

2. 内分泌检测：

   • 睾酮水平：
     • 异常意义：男性患者睾酮水平显著降低，提示雄激素合成缺陷或作用障碍。
     • 正常范围：男性新生儿：0.5-2.5 ng/mL；成人男性：2.4-9.5 ng/mL。
   • 雌二醇水平：
     • 异常意义：女性患者雌二醇水平异常，可能提示卵巢功能异常。
     • 正常范围：女性新生儿：< 20 pg/mL；成人女性：15-350 pg/mL（周期性变化）。
   • 促性腺激素（LH/FSH）水平：
     • 异常意义：LH/FSH水平异常升高，提示性腺功能低下。
     • 正常范围：LH：0.1-12.0 mIU/mL；FSH：0.1-18.5 mIU/mL。
   • 17-羟孕酮水平：
     • 异常意义：显著升高提示先天性肾上腺增生（CAH）。
     • 正常范围：新生儿：< 100 ng/dL；成人：< 50 ng/dL。

3. 影像学检查：

   • 超声检查：评估内生殖器官的结构，如子宫、卵巢、睾丸等，发现异常结构。
   • MRI：提供详细的生殖系统解剖信息，尤其是内部生殖腺的位置和形态，发现复杂畸形。

四、总结

• 确诊核心依赖于遗传学检测（染色体核型分析和基因突变检测），结合典型临床表现及内分泌检测结果。
• 辅助检查以影像学（超声和MRI）和内分泌检测为主，综合评估内外生殖器的结构和功能。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联遗传学和内分泌检测结果，指导具体的诊断和治疗方案。

权威依据：《EAU2019》性发育异常指南解读、ICD-11编码规则及内容简介、国际疾病分类第十一修订本（ICD-11）简介等。