胃癌细胞会用一种叫PD-L1的“伪装蛋白”，和免疫细胞上的PD-1“开关”结合，发出“别攻击我”的信号，让负责杀敌的T细胞“躺平”，肿瘤就趁机逃避免疫攻击。而PD-1/PD-L1抑制剂就像“拆弹专家”，把这个信号切断，让T细胞重新变“能打”。对PD-L1高表达（CPS≥10）的晚期胃癌患者，单药治疗后有38%的人肿瘤会缩小，但PD-L1的高低得用标准方法测才准。
免疫系统的“特训营”：全面提升抗癌战力
免疫治疗就像给免疫系统开“特训营”：先激活树突状细胞——它是免疫体系的“情报员”，能更精准地把肿瘤的“坏信号”传递给T细胞；接着促进T细胞变成专门杀敌的“效应T细胞”，还能让免疫系统记住肿瘤的“样子”（形成免疫记忆）。这么一套下来，身体对抗肿瘤的能力能提升2-3倍。但不是所有人都能“特训成功”，比如营养不好、有慢性炎症或者免疫衰老的人，效果可能打折扣，得综合评估这些情况。最近研究还发现，补充一些特定微量元素，能帮T细胞在治疗期间保持“战斗力”。
T细胞的“激活阶段”：精准猎杀升级战
当免疫检查点的“抑制开关”被关掉（用抑制剂），T细胞会开启“升级模式”：一是杀敌能力（细胞毒作用）增强5倍，二是能持续打更久（持续杀伤能力延长3倍），三是能更深入肿瘤内部（组织浸润能力提高2倍）。升级后的效应T细胞会释放穿孔素、颗粒酶这些“武器”，直接让肿瘤细胞“自我毁灭”（凋亡）。但有些肿瘤很“狡猾”，会分泌TGF-β这种“免疫抑制因子”，在自己周围建“防护墙”，导致治疗不管用（耐药）。这时候如果加上TGF-β抑制剂，可能能打破这道“墙”。
肿瘤微环境的“暗战”：决定疗效的战场
肿瘤周围的“小环境”（肿瘤微环境）里的免疫活性，直接决定治疗有没有用。比如“热肿瘤”——周围有很多活跃的免疫细胞“围攻”它，用单细胞测序技术能看清这些免疫细胞的“阵容”；而“冷肿瘤”周围没多少免疫细胞，单药免疫治疗有效率不到10%。好在现在有办法“加热”冷肿瘤：比如联合放疗或者抗血管生成药物，能改变肿瘤微环境的“免疫属性”，让它对免疫治疗更敏感。
疗效差异的科学密码：解码个体化治疗
为什么同样是免疫治疗，有人有效有人没效？关键在这几个“密码”：1. 肿瘤突变负荷（TMB）：如果肿瘤每百万个碱基里有超过10个突变（TMB＞10/Mb），治疗有效率会比低的人高2.1倍；2. 微卫星不稳定性（MSI）：如果是MSI-H型（高度不稳定），有53%的患者治疗后肿瘤会缩小；3. 肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）：就是跑到肿瘤里的免疫细胞，密度每多10%，生存期能延长4.2个月；4. 循环肿瘤DNA（ctDNA）：治疗前血液里的ctDNA水平低于1%，预后会更好。这些指标得一起测（多组学检测），才能制定适合每个人的治疗方案。
科学决策指南：患者如何选择治疗方案
患者怎么选治疗方案？医生会重点看这几点：一是PD-L1的表达水平（用CPS评分）；二是肿瘤的分子特征（比如HER2、MET有没有异常）；三是肿瘤微环境的免疫“类型”（热还是冷）；四是患者的身体状况（能不能耐受治疗）和有没有其他病（合并症）。比如如果PD-L1高表达，而且没有驱动基因突变，免疫治疗加化疗能让中位生存期从11.1个月延长到17.4个月。疗效评估建议用iRECIST标准，第一次查一般在治疗后6-8周。另外，定期测血液里的ctDNA，能早知道治疗有没有用。
总的来说，胃癌的免疫治疗不是“一刀切”，从PD-1/PD-L1的机制，到免疫系统的“特训”、T细胞的“升级”，再到肿瘤微环境的“暗战”，每一步都和疗效有关。关键是通过各种检测找到自己的“疗效密码”，制定个体化方案，才能让免疫治疗真正发挥作用。
