万古霉素是临床常用的糖肽类抗生素，已有数十年应用历史，抗菌效果经长期验证。它通过抑制细菌细胞壁合成中D-丙氨酰-D-丙氨酸末端的连接过程，破坏细胞壁完整性，对革兰氏阳性菌有显著杀菌作用，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等耐药菌株，体外抗菌活性仍较高。
万古霉素的抗菌特性与临床定位
- 作用机制
它通过结合细菌细胞壁前体物质D-Ala-D-Ala，阻断细胞壁合成的转糖基化步骤，导致细胞壁无法正常形成。这个作用靶点在革兰氏阳性菌中高度保守，因此不易快速产生耐药性。 - 抗菌谱覆盖
对链球菌属、肺炎链球菌、艰难梭菌等常见致病菌均有效，尤其针对MRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）等多重耐药菌株，抗菌活性仍稳定。 - 药代动力学特征
静脉给药后广泛分布于组织间液，但难以穿透血脑屏障。药物主要经肾脏排泄，不同个体的代谢速度差异大，需根据肾功能调整用量。
联合用药策略的科学依据
临床发现，单用万古霉素治疗复杂性心内膜炎存在局限，多项研究显示单药治疗的临床失败率可达30%-40%。联合用药的设计基于以下原理：
- 协同增效机制
与β-内酰胺类抗生素联用时，可通过双重作用靶点增强杀菌效果。比如与头孢曲松联合，能同时抑制细胞壁合成的不同环节。 - 生物膜穿透作用
人工瓣膜感染常伴随生物膜形成，万古霉素与利福平联用可破坏生物膜结构，提高药物在感染灶的渗透浓度。 - 耐药预防策略
联合用药可降低单一药物对细菌的选择压力，减少耐药菌株出现的机会，但需注意监测耳毒性、肾毒性等不良反应。
个体化治疗方案制定要点
- 致病菌鉴定
通过血培养、分子检测等技术明确病原体，结合药敏试验选择敏感抗生素。若培养阴性，需考虑特殊病原体的可能。 - 药代动力学优化
采用治疗药物监测（TDM）指导给药，维持合适的药物浓度。对于重症感染，可根据情况调整输注时间或给药频率。 - 疗程管理
根据感染灶清除情况调整疗程。若瓣膜赘生物＞10mm或为人工瓣膜感染者，建议治疗周期不少于4-6周，并结合影像学评估疗效。
感染预防的关键措施
- 高危人群管理
人工瓣膜置换者、先天性心脏病患者等高风险人群，在牙科操作或侵入性检查前，应按指南进行预防性用药。 - 感染源控制
加强皮肤黏膜保护，及时处理皮肤创口；保持口腔卫生，定期进行牙周检查。 - 免疫功能维护
糖尿病等慢性病患者需严格控制基础疾病，通过营养支持和适度运动增强免疫防御能力。 - 医疗操作规范
需中心静脉导管的患者，医护人员应严格执行无菌操作，定期更换敷料，监测导管相关感染征象。
总的来说，万古霉素是应对革兰氏阳性菌感染尤其是耐药菌感染的重要药物，但其使用需结合抗菌特性、联合用药原则及个体情况制定方案。同时，做好高危人群管理、感染源控制、免疫维护和医疗操作规范等预防措施，能有效减少相关感染的发生，保障健康。
