在肺部疾病的诊断里，肺结核和肺癌常常像“双胞胎”一样难分辨，是医生们最头疼的鉴别重点。两者在发病情况、症状和检查结果上有很多重叠，全球每年误诊的病例多达几十万。搞清楚它们的区别，对做好诊疗特别重要。
临床表现的“镜像特征”
肺结核和肺癌都会有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛这些呼吸道症状，但症状组合的特点其实不一样。肺结核患者常伴随结核特有的“中毒样表现”：每天下午定时低热（体温一般在37.5到38.5℃之间）、晚上睡觉出虚汗（大概76%的患者会有），还有没原因的体重下降。有研究发现，如果呼吸道症状伴随持续2周以上的低热，得结核的概率是普通情况的3.2倍。
肺癌的症状则分两种情况：中央型肺癌最突出的是咯血（82%的患者会出现），周围型肺癌则常先出现持续胸痛（65%的患者首发这个症状）。要注意的是，40岁以上有吸烟史的人，如果突然出现咯血，得肺癌的概率比得结核高4.7倍。
影像学特征的“视觉博弈”
胸部X光片分辨两者的准确率只有58%，增强CT才是更关键的检查手段。肺结核的典型表现是肺上叶尖后段出现薄壁的空洞（直径不超过3cm），做增强CT时会呈现环形的强化影；肺癌则是不规则的软组织肿块（直径大多超过3cm），增强后强化不均匀，而且有89%的概率会出现“血管集束征”（也就是很多血管往肿块方向聚集）。
CT三维重建能提高鉴别效果：结核病灶旁边常跟着“卫星病灶”（小病灶围绕主病灶，这个特征预测结核的准确性有91%），而肺癌则常出现“血管支气管截断征”（血管或支气管到肿块处突然断开），这个特征判断肺癌的特异性高达94%。做PET-CT的代谢显像时，结核病灶的SUV值（反映代谢活跃程度的指标）大多小于4，而恶性肿瘤病灶SUV值超过2.5的概率有88%。
诊断路径的“证据链构建”
病理检查一直是诊断的“金标准”，但怎么取病理样本要根据具体情况定。用支气管镜取活检诊断肺癌的灵敏度有79%，而经皮肤穿刺肺组织做活检，对周围型病变的诊断率能到92%。分子诊断技术打破了传统方法的限制：结核快速检测能在2小时内查出结核杆菌，循环肿瘤DNA检测对早期肺癌的检出率有67%。
建立三级诊断流程能提高效率：第一步先用症状评估加胸部X光做筛查（敏感度81%），第二步用增强CT加实验室检查进一步判断（特异度89%），第三步再做病理检查确诊。40岁以上长期吸烟的人，建议把CEA、CYFRA21-1等肿瘤标志物加入常规筛查项目。
临床决策的“时间窗管理”
观察治疗后的反应也是鉴别两者的重要方法。如果用了抗感染药5-7天后症状没好转，就要开始鉴别诊断，14天内要做增强CT。高危人群要抓住关键时间：长期吸烟的人如果突然咯血，3天内就要做胸部CT；年轻患者如果持续低热、盗汗超过2周，要赶紧查结核病原。
现在诊断技术进步，大大缩短了鉴别时间：分子检测让结核诊断从原来的4-6周缩短到2小时，液体活检能把肺癌早期诊断的时间提前12-18个月。不过技术应用要遵循科学原则，别做没必要的过度检查。
总之，肺结核和肺癌虽然症状、检查结果容易混淆，但通过仔细分辨症状特征、结合增强CT等影像学检查，再加上病理或分子诊断，大多能准确区分。关键是要早发现、早检查，尤其是高危人群要重视筛查，这样才能避免误诊，及时采取正确的治疗。
