高端仪器大比拼时代 医生“望触叩听”丢不得

　  今年6月16日头版刊发《一本用一生寻找的书》一文，记述了北京协和医院急诊科首任主任、已经89岁高龄的邵孝洪教授有一个一生的遗憾，那就是他用尽一生的时间一直在寻找、始终也没有找到的一本书。读罢此文后，同济大学附属东方医院临床心理科主任赵旭东心绪难平，发动自己在德国留学的3名学生，终于找到了这本德文名为《不需要辅助手段的紧急诊断》的书。

　　“如果有可能，我们愿意把这本书翻译成中文。”赵旭东说，“这不仅是为了帮老人家了却一个心愿，更是因为现在太多医生过于依赖仪器和药物。我认为，即使在今天，"望触叩听"依然不会因为现代医学的进步而过时。”

　　物理检查弱化很自然

　　7月28日7点，在北京还没有完全“醒”来的时候，北京协和医院骨科年轻医生、进修医生和医学生已经开始每周一次的半小时晨读会，请本科主治医师以上的医生轮流介绍本专业包括“望触叩听”在内的基础知识和基本技能。骨科主任翁习生说：“年轻医生总希望一上来就做大手术，可我们培养的不是开刀匠，而是能看病、会看病以及知道为什么要这样去看病的医生。”

　　“"望触叩听"再查能查出个花儿来吗？用X线机一照不就一目了然了吗？同时，传统的"望触叩听"是依然一成不变，还是该与时俱进？”对于“望触叩听”的作用，很多医生有着不同看法。

　　北京协和医院急诊科住院医师须晋认为，当前，病人对诊断时间和就医效率有很高的期望，辅助检查不仅能快速地给出比医生的双手更加详细、精确的描述，而且还能留下一个客观的报告，何乐而不为？因此，物理检查应该简化。

　　北京协和医院急诊科副主任王仲认为，医学技术的发展不是为了省略“望触叩听”，医生的手还是要尽可能摸得仔细，接下来再用现代化的手段来验证发现的线索就可以了。“"望触叩听"的水平是不是必须达到张孝骞时代的要求，这个问题值得商榷。”

　　“物理检查应该扬弃一些过时的内容。”北京协和医院内科医生吴东认为，比如肺部听诊中的哮鸣音，过去甚至细化到羊咩音之下还要再分类。有了先进的辅助检查手段以后，也许医生只要听出是哮鸣音就足够了。

　　一些疾病新的体征和症状也在不断被发现，吴东说，过去脑膜炎查体主要是判断有无颈项强直，由于主观性比较强，现在已改为让病人摇头。过去腹膜炎查体主要是看有无按压反跳痛，现在则改为让病人咳嗽，如果咳嗽时肚子痛则等同于反跳痛。

　　北京协和医院风湿免疫科主治医师王迁说，无论是敏感性还是特异性，辅助检查都高于物理检查，因此“物理检查的弱化是一个无奈的现象，但也是医学发展的自然演变和总体趋势。对于这种现象，也许我们不必过于纠结”。

　　物理检查就是“勘察现场”

　　记者随北京协和医院神经内科主任崔丽英出诊时，面对一位被怀疑为“渐冻人”的患者，她不是先看核磁检查结果，而是从口袋里取出了一把小锤子，敲了敲患者已经失去知觉的右腿。

　　“别小看这把小锤子，再发达的国家用的也是这套工具。辅助检查不是万能的，神经科首先讲的是定位，然后才是定性，而要准确定位，就必须依靠最基础的物理检查。”崔丽英说。

　　这把锤子还帮崔丽英为一位70多岁的老人找到了正确病因。一年多来，这位老人总是感到双腿没劲，在别家医院做了脑部核磁，因为片子上有几个小点而被诊断为脑梗。然而，住院治疗了几个月，不仅不见好转，反而越来越重。

　　老人进诊室后，崔丽英先是掏出了小锤子，发现老人腿部力量非常好，肌力达到5级。再做几个神经系统的检查发现，腱反射很低，没有病理征，拿针一扎，还有周围的感觉障碍。崔丽英断定，老人不是脑梗，而是深感觉的共济失调。再细问病史，老人说，因为胃不好，已经吃素很多年了。不吃肉就会缺乏叶酸，一查维生素血项，患者叶酸B12的指数非常低，需要马上补充叶酸B12，一个月只需100多元就药到病除了。

　　“深感觉共济失调属于脊髓损害，光靠影像是查不出来的。”崔丽英说，事实上，很多神经科的疾病都无法通过影像作出诊断，甚至做了病理也无法判断。对于神经科来说，没有一种疾病仅凭CT、PET的结果就能够确诊。如果医生不能通过物理检查作出正确的定位，即使头、颈、胸、腰都做核磁共振，病人上万元都花出去了，最后可能还会诊断不清。

　　“单纯依赖物理检查或者辅助检查，都难以作出最终的诊断。”王仲说，比如病人的肝表面有个包块，到底是液性的还是实性的，是肝癌还是肝脓肿？光靠手是摸不出来的。以前只能采取开腹探查，而现在有很多手段可以给出一个明确的答案。但是，让这个病人做CT，前提是医生首先要摸出这个包块，并依据摸上去的软硬程度及病人的体征，作出一个初步的判断和假设，再依据这个假设去选择检查项目。也就是说，没有前面的“望触叩听”就没有后面的CT检查。

　　“患者们都说，免疫科的大夫会"相面"。”王迁告诉记者，因为很多免疫类的疾病都有表面的特征。如果一位年轻女病人的脸上有跨鼻梁、双颧部，不累及鼻唇沟的蝶形红斑，极有可能是红斑狼疮；如果病人的手呈现对称的关节梭形肿胀（中间粗两头细），很可能是类风湿关节炎……因此，对于免疫科来说，物理检查往往会起到决定性的作用，很多物理检查的指标甚至还被写进了一些疾病新的诊断标准里面。而从理论上来讲，60%~70%的疾病都可以通过问诊和物理诊断获得一个比较具体的方向。

　　北京协和医院感染科副教授范宏伟说：“诊断好比探案。难道因为有了DNA技术，就不用询问目击人，不去勘察现场了吗？问病史就是找证人，物理检查就是勘察现场。”

　　“望触叩听”也是一种“仪式”

　　“望触叩听永远是正确诊断的基石。”范宏伟认为，物理检查的核心是一种医生工作和思考的方法，它教会医生如何和病人交流，如何从查体中发现异常，再如何将问和查结合起来去发现疾病的线索。这种方法永远不会过时。

　　吴东则认为，物理诊断的精髓是“医生要和病人在一起”的理念，而这一理念永远也不能改变。

　　在一号难求的北京协和医院免疫科，35岁的王迁的门诊号已经被票贩子炒到了500元，然而当患者经历千辛万苦终于走进诊室时，面对的却是一张天生的“娃娃脸”。在每个病人平均只有短短10分钟的诊疗时间里，如何才能取得他们的信任？王迁的办法很简单，就是依靠认真的物理检查。

　　“望触叩听是一种仪式，也是患者的一种心理需要。”王迁说，在当实习大夫时他就发现，大部分患者都特别愿意让医生查体，因为他们认为看病就应该是这个样子。已经走了几家医院的病人自己也会比较，如果大夫听他倾诉、为他触诊，他会觉得这个大夫确实会看病，应该很有经验。触诊是医生和病人的第一次“亲密接触”，认真查体是大夫对病人关心和在意的表现，它会使患者更加信任医生，而这种信任将直接关系到疗效。

　　“望触叩听在建立良好医患关系上具有重要意义。”赵旭东认为，到医院看病，患者期待的不仅是技术性的对待，还包括有效的沟通和心理的满足。很多医生都以为是刀和药治好了疾病，他们不知道医生治病的看家本领正是医生自己，医生应该把自己看成刀、当成药，使自己成为一个能够影响病人、促进疗效的安慰剂。

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　　记者手记

　　怎样让“望触叩听”留在临床

　　“如果有足够的时间，如果没有那么多病人在排队，大部分医生肯定是愿意认真查体的。”须晋说。问题是，中国优质的医疗资源就那么多，患者都不加以限制地往大医院跑，平均分到每位患者身上的时间就必然会非常有限，留给医生做物理检查的时间就更少了。

　　要解决这个问题，崔丽英认为，只能依靠分层就诊，把大医院从盲目追求门诊数量中解脱出来，保证诊疗质量。如果一次看病就能让病人拿到正确诊疗方案，就能减少病人看病次数，帮病人省钱，同时减轻大医院的压力。

　　“迫使医生越来越倚重辅助检查的原因还有一条，就是当前恶劣的医患关系。”河南省平顶山市中心医院骨科医生赵学寨告诉记者，尤其是面对车祸和打架致创伤的患者，诊断必须非常明确，一定要尽量办成“铁案”。如果没有白纸黑字的化验单或者影像资料作为证据，将来有事，医生就说不清。

　　王仲说，在现实中，医生确实有自己的无奈，但不能以此为借口，真把“望触叩听”等基本功给丢了，甘心去做一个“化验单大夫”。

　　一位县级医院的医生告诉记者，一些基层医生不是不重视查体，而是真的不会。因为不少基层机构的医生只上过中专，之后也没有机会接受培训。

　　为什么“望触叩听”的现状会引来业界广泛的忧心忡忡，王仲认为，这是因为从基层到三甲，医生的基本功都在弱化。要解决这一问题，一方面要靠改革体制，加大政府对基层医院的支持力度；另一方面要靠教育，通过全科医生和住院医生规范化培训和住院医生规范化培训，不断强化医生最基本的技能、最看家的本领。

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