城市公立医院改革：四个责任为10大亮点护航

国务院办公厅近日印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《意见》），对于公立医院改革提出了多项明确要求。

长期从事医改研究的中国人民人学医改研究中心主任王虎峰认为，此次《意见》具有里程碑式的作用，体现了政府对于公立医院改革试点规律性有了更深入的认识。与2010年卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》相比，此次《意见》更强调综合性、系统性和协调性，是个重大的突破。

此外，《意见》对公立医院改革的路径和政策框架基本成型，比较全面比较系统。这就很好地回答了改革的方向、路径、主要政策要点。同时，对于公立医院改革提出了更新更高的要求。

王虎峰就其中10大亮点和突破进行了深入介绍。

1、建立高效的政府办医体制。各试点城市可组建由政府负责同志牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等，并明确办事机构，承担管理委员会日常工作。

这对于高效地统筹推进改革、调整有关部门的职能更加协调地推进改革是十分必要的。过去建立管委会的地方不多，未来要试点城市大力探索。

2、采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

在破除以药养医方面的举措很具体，特别提到“切断医院和医务人员与药品间的利益链”，点到了医务人员，说得更彻底了。对于药占比下降的指标也十分明确，具有重要指导意义。

3、建立以公益性为导向的考核评价机制。二级以上公立医院相关信息每年向社会公布。

考核机制考核评价机制，结果向社会公开。这将使医院受到激励和约束，从管理体制和机制的角度推进医改。

4、试点城市成交价格不得高于省级中标价格。如果试点城市成交价格明显低于省级中标价格，省级中标价格应按试点城市成交价格调整。

这一价格对照法不仅对地方有关部门、医院有影响，更重要的是对药品企业有很强的约束作用，使得他们会以一个更为审慎的态度去投标合理的价格，不会为了单一城市的目标人为地操纵价格，避免地区间价格“畸高畸低”的情况发生。

5、理顺医疗服务价格。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。

这一条毫不含糊地指出，理顺价格成为试点城市的“必答题”，不宜久拖。这将对试点城市影响很大，如果说过去还可以“再等等看看”，现在已经被优先对待了。

6、扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种不少于100个。逐步扩大纳入医保支付的日间手术等。

这些举措是对于医保创新提出了新的明确的要求，成为未来发展的方向。

7、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变。

这是一个很大的变化，这就要求公立医院的考核体系需要重新完善，是内部管理改革的一项重要工作。

8、推进社会力量参与公立医院改革。优先支持举办非营利性医疗机构。

过去国家一直在推动“社会办医、多元办医”，这次明确了优先“非营利性医疗机构”，让那些真正体现社会责任，愿意多提供非营利性医疗服务的机构得到好的支持和社会回报。

9、推动三级综合医院设立全科医学科。

以往的三级医院重点发展专科，但事实上，三级医院的专科没办法与基层的全科对应，也没办法培训全科人才。因为三级医院的专科往往还是按照专科去培训，并不适用基层医生的工作环境。在三级综合医院设立全科医学科，对于上下级的联动提供了好的平台和接口。

10、推动建立分级诊疗制度。减少三级医院普通门诊就诊人次。

这次明确提出了几项有难度的任务，更加强调推动分级诊疗体系的建立。

《意见》明确提出，要“落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任”。王虎峰认为，这“四个责任”是对政府推进公立医院改革的具体要求。

首先，“领导责任”让医改成了“一把手工程”，不再只是几个部门的事，而是涉及全局的工程。

其次，保障责任第二位，主要是强调人力财力的投入要到位。不论是强基层还是提高医疗服务水平，都需要人力资本投入；调整公立医院收入结构、经营机制，都需要财力投入。明确政府的保障责任，有利于改革的推进。

第三，管理责任。主要体现在管理创新上，用新的手段和办法推进公改，建立新的管理体系。过去行政管理多，现在可由管委会协调有关部门，用专业化的手段，比如绩效考核，动员社会力量等新的手段实现管理创新。

最后，监督责任。既包括政府对于医院的监督，还包括省市对于试点城市工作进度的监督。建立考核评估和问责机制，做得好的要表扬，做的不好要取消试点资格，这对于充分发挥中央和地方，特别是省级的积极性有很强的约束作用。

那么，推进试点有哪些技术环节如何研究和把握？

王虎峰认为，最应该注意的是把握重要政策出台的时间窗口。“特别是破除以药补医、调整医疗服务价格、薪酬调整等，是一个连续的改革动作，不能脱节也不能拖沓，断档往往更难解决问题。节奏要把握得当，政策领会到位，形势分析深刻，能把连续动作做好。”

第二，做好统筹测算工作。对总的改革盘子的把握，改革红利从哪来，怎么合理分配，多个利益主体在里面，利益格局的调整，特别是价格改革、薪酬调整，必须有合理测算，这样才能让改革方案在各自设定的目标范围之内推进落实。

第三个技术性的，加强绩效管理。过去很多医院用经济指标考核科室和医生，现在明确不能挂钩，以后怎样科学合理地激励他们，既不能过度地强调经济收益，还能激励他们尽职尽责努力工作，需要理论创新，指标设计的创新，做出好的绩效改进方案。