脉冲场消融(PFA)在心房颤动(AF)消融过程中具有优异的安全性。然而，最近的报告显示，PFA后可能出现罕见但危及生命的室性心律失常(VAs)和冠状动脉痉挛。我们报告了2例左心室功能严重受损患者在PFA后不久发生的难治性电风暴(ES)。
一名59岁男性患者，患有持续性心房颤动和心律失常性心肌病（左心室射血分数[LVEF]，32%），使用PulseSelect系统（美敦力公司，美国明尼阿波利斯）进行了肺静脉隔离——未进行额外基质改良。消融后立即观察到窦性心动过缓，无明显的ST段改变；QTc间期正常（421毫秒）。手术后约1小时，窦性心动过缓进展为交界性心律伴QRS波增宽和QTc轻度延长（452毫秒），随后出现非持续性室性心动过速(VT)和心室颤动(VF)。监测显示短耦联期前收缩(PVC)触发的多形性室速恶化为心室颤动。值得注意的是，心律失常并非在第五个QRS波群后长间歇的第一跳后立即开始，而是在第二跳后开始。触发PVC的耦联间期为275毫秒。尽管静脉注射阿托品和镁剂，反复的室速/室颤仍持续存在，需要多次除颤。这种难治性电风暴需要静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)支持。冠状动脉造影显示无阻塞性冠状动脉疾病或血管造影显示的血管痉挛（未进行乙酰胆碱激发试验）。次日成功撤除VA-ECMO。3个月随访时，未再发生心房颤动或恶性室性心律失常，LVEF恢复至64%。
一名77岁男性患者，患有扩张型心肌病（LVEF 24%）并曾植入心脏再同步化治疗除颤器(CRTD)，因持续性心房颤动使用FARAPULSE系统（波士顿科学公司）进行PFA。完成了后壁隔离。PFA前后获取的心电图显示，尽管持续进行双心室起搏，但无提示透壁性缺血的ST段抬高。在消融后左心房电压标测期间，发生持续性室速并迅速恶化为VF。CRTD电击未能终止室速。具有多种室速形态的难治性电风暴促使使用VA-ECMO支持。3个月随访时，未再发生心房颤动或室性心律失常，LVEF保持在29%。
这些病例突显了PFA与左心室功能严重受损患者之间在时间上相关的电风暴。在病例1中，依赖心动过缓的尖端扭转型室速(TdP)是一个鉴别诊断。然而，多形性室速并非如典型的暂停依赖性尖端扭转型室速那样在长间歇后的第一跳后立即开始，而是在第二跳后开始。此外，触发PVC的耦联间期较短（275毫秒）。由于耦联间期有助于区分尖端扭转型室速与其他形式的多形性室速，这些发现可能支持一种不同于典型心动过缓诱导的尖端扭转型室速的机制。在病例2中，由于未进行冠状动脉造影，不能排除冠状动脉痉挛，尽管未观察到明显的新的ST段抬高。最近的报告表明，在易感患者中，冠状动脉痉挛和自主神经功能障碍可能导致PFA后发生恶性室性心律失常。重要的是，尽管两名患者采用了不同的PFA系统且手术设置不同，但均发展为异常难治的室速/室颤，需要VA-ECMO支持。值得注意的是，在病例1中，仅进行肺静脉隔离而未进行额外基质改良后就发生了恶性室性心律失常。
这些病例并未确立PFA与难治性室性心律失常之间的直接因果关系。然而，PFA后不久发生的难治性室速/室颤风暴是一个临床上重要的信号，不应被忽视。这些观察结果支持对心室功能受损患者进行仔细的术后早期监测。
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