摘要与图表
背景 尽管先前研究已表明抗苗勒管激素（AMH）水平与子宫内膜异位症存在关联，但关于子宫内膜异位症女性中AMH水平与年龄关系的数据有限。
目的 本研究旨在调查子宫内膜异位症女性和非子宫内膜异位症女性中年龄与AMH水平的关联。
设计与设置 一项使用德黑兰脂质和葡萄糖研究持续数据的横断面、基于人群的研究。
参与者 选择1005名符合条件的育龄女性。这些参与者被分为两组：经确诊的子宫内膜异位症女性（n=305）和对照组（n=700）。
干预措施 无。
结果测量 使用线性、二次和分段回归分析，评估子宫内膜异位症女性和健康对照中AMH水平与年龄的关联。
结果 共1005名18-48岁女性参与研究，包括305名（30.3%）子宫内膜异位症患者和700名（69.7%）健康对照。子宫内膜异位症女性的AMH水平显著低于健康对照（1.99±1.42 vs 2.30±1.61 ng/mL；p=0.029）。在健康对照中，年龄每增加1年，AMH水平下降0.15 ng/mL（95% CI: -0.17至-0.14）。分段回归确定了27岁（1.92）的阈值，在此年龄之前下降更陡峭（斜率：-0.35，95% CI: -0.47至-0.23；p<0.001），在此之后下降更平缓（斜率：-0.12，95% CI: -0.14至-0.10；p<0.001）。在子宫内膜异位症女性中，AMH水平也随年龄下降（斜率：-0.16，95% CI: -0.17至-0.14；p<0.001），但未观察到显著阈值。
结论 我们的研究表明，与健康对照相比，子宫内膜异位症女性的AMH水平显著较低，且未表现出对照组中观察到的与年龄相关的阈值（在27岁之前AMH水平下降更陡峭）。这些发现表明子宫内膜异位症可能改变了AMH的典型模式，提示临床医生应谨慎解读该人群的AMH水平。需要进一步研究在其他人群中验证这些结果，并探索替代生物标志物或策略，以更准确地评估子宫内膜异位症女性的卵巢储备。
引言
子宫内膜异位症是一种影响全球约4%-10%育龄女性的慢性炎症性疾病，其特征是在子宫外存在类似子宫内膜的组织。这种疾病与多种症状相关，主要包括痛经、慢性盆腔疼痛和不孕，显著影响女性的生活质量。子宫内膜异位症的病理生理学仍不完全清楚，尽管有越来越多的证据表明逆行月经和免疫失调可能在其中起关键作用。
在子宫内膜异位症的表现中，卵巢功能是一个重要关注点。患有该疾病的女性通常由于卵巢子宫内膜异位囊肿及其腹腔镜切除以及免疫反应的炎症反应而经历卵巢储备受损。
抗苗勒管激素（AMH）主要由小窦状和前窦状卵巢卵泡的颗粒细胞产生，是原始卵泡池大小和质量的关键标志物。AMH水平从出生开始增加，在约25岁时达到峰值，随着年龄增长而下降，在绝经时变得无法检测，显示出与年龄的强烈负相关。这种模式在整个月经周期中相对稳定，不受激素药物影响，使AMH水平成为评估功能性卵巢储备的最可靠标志物之一，优于年龄或其他卵巢标志物。
新兴证据表明，某些条件下女性的AMH下降模式可能不同。例如，研究表明，与正常排卵女性相比，多囊卵巢综合征（PCOS）女性的AMH水平随时间下降较慢。
然而，评估子宫内膜异位症女性的卵巢储备和AMH模式仍然是一个有争议的问题。关于子宫内膜异位症女性与健康人群相比AMH水平的研究结果仍不充分且不一致。此外，尚无研究探索AMH与子宫内膜异位症在年龄方面的关联。在这方面，Campos等人表明，轻度子宫内膜异位症的不孕患者与对照组相比具有相似的卵泡液AMH水平。同样，Inal等人报告称，患有子宫内膜异位囊肿的不孕女性与不孕对照组的AMH水平相当。相反，Uncu等人的前瞻性研究报告称，患有子宫内膜异位囊肿的女性AMH水平低于健康女性。支持这一点，Kasapoglu等人揭示，患有子宫内膜异位囊肿的女性经历血清AMH水平的进行性下降，速度比健康女性更快。有趣的是，Marcellin等人报告了相反的发现，表明患有子宫内膜异位囊肿的女性AMH水平随囊肿大小增加而上升。
此外，考虑到AMH水平的独特模式及其与年龄的密切关联，目前尚无研究评估子宫内膜异位症女性中AMH水平与年龄之间的关系。具体而言，尚不清楚AMH水平下降速率是否存在与衰老相关的重要临界点。因此，本研究旨在检查子宫内膜异位症女性和健康对照中年龄与AMH水平的关联。
材料与方法
研究设计与设置
本研究的参与者选自德黑兰脂质和葡萄糖研究（TLGS）。TLGS是一项始于1998年的持续性、长期、基于人群的前瞻性研究，旨在评估伊朗德黑兰代表性人口样本中非传染性疾病的患病率和风险因素。共有15,005名≥3岁的个体每3年随访一次，记录人口统计学、人体测量学、生殖和代谢特征、一般体格检查以及实验室测量数据。更多细节已在其他地方发表。
参与者
为了本研究的目的，我们使用了在第六次随访（2015-2018年）期间收集的数据，来自所有完成补充生殖问卷的18-48岁女性。该问卷包括自我报告的子宫内膜异位症诊断。对于报告有子宫内膜异位症诊断史的参与者，随后审查其医疗记录以确认诊断。此外，所有参与者都接受了超声评估，对未生育个体使用3.5 MHz经腹探头，对其他人使用5 MHz经阴道探头。
如果参与者自我报告了诊断，并通过其医疗记录得到验证，则被归类为子宫内膜异位症病例。此外，超声诊断为子宫内膜异位症（无论是否有慢性盆腔疼痛、痛经或性交困难等症状）的女性被纳入子宫内膜异位症组。子宫内膜异位症的超声标准使用国际深部子宫内膜异位症分析组开发的系统方法进行评估，该方法提供标准化定义和检查协议。
对于出现慢性盆腔疼痛、痛经或性交困难但超声结果为阴性的个体被排除，因为阴性结果可能无法完全排除这些个体中的子宫内膜异位症，特别是浅表性腹膜疾病。
如果没有子宫内膜异位症症状且超声结果为阴性，则将参与者归类为对照组。这种分类符合2022年ESHRE（欧洲人类生殖与胚胎学学会）指南，该指南概述了子宫内膜异位症的诊断过程，并重新评估了腹腔镜和组织学作为金标准诊断测试的作用。该指南建议，现在应将腹腔镜保留给超声成像结果为阴性的有症状患者和/或经验治疗无效或不合适的患者。我们认识到，一些无症状且超声成像结果为阴性的个体可能通过腹腔镜诊断为子宫内膜异位症，但此类病例很少见。因此，不建议对这些参与者进行常规腹腔镜筛查。因此，对照组中包含未诊断病例的风险很小，任何误分类可能对本研究结果的有效性影响最小。
此外，患有内分泌疾病、多囊卵巢综合征（PCOS）、子宫切除术、卵巢切除术或可能影响AMH水平的其他类型卵巢手术病史的女性被排除在两个研究组之外。PCOS诊断的详细信息已在其他地方发表。
AMH测量
收集每位参与者的过夜禁食血液样本。使用Beckman Coulter（美国加利福尼亚州富勒顿）的Gen II试剂盒和Tecan（奥地利萨尔茨堡）的Sunrise ELISA读数仪，通过双位点酶免疫测定技术评估AMH。使用两个不同浓度水平的AMH Gen II对照A79766来评估测定的准确性。批内和批间变异系数分别为1.9%和2.0%。
统计分析
基于子宫内膜异位症和对照女性描述和比较参与者的基线人口统计学和临床特征。如果连续变量呈正态分布，则以均值（SD）表示并通过学生t检验进行比较；对于偏斜分布的变量，则通过Mann-Whitney检验进行比较。使用单样本Kolmogorov-Smirnov检验检查连续变量的正态性。分类变量以数量（n）和百分比（%）表示，并通过χ²检验或Fisher精确检验（用于稀疏数据表）在组间进行比较。
在我们的研究中，主要结果变量是AMH水平，而主要自变量是年龄。我们旨在探索这两个变量之间的关系，同时将病例/对照状态（子宫内膜异位症vs对照）作为协变量额外考虑。具体而言，我们采用了两种建模方法：二次回归模型和分段回归模型。
在比较评估年龄与AMH关系的线性和二次模型时，我们基于其在健康组（0.448）和子宫内膜异位症组（0.358）中比线性模型（分别为0.415和0.334）更高的R²值选择了二次模型。为进一步验证二次模型的选择，我们计算了两个模型的AIC（Akaike信息准则）：AIC_二次=3218.2和AIC_线性=3246.1，这证实了我们的模型选择。使用带有二次回归拟合线的散点图来可视化两组研究中年龄与AMH之间的关系。我们通过拟合分段回归来探索更精确的关联，以评估年龄与AMH在子宫内膜异位症和对照女性中关系的潜在断点。
在这方面，分段线性回归用于找出AMH与年龄关系中斜率发生显著变化的阈值点（AMH = β₀ + β₁(年龄) + ε）。通过最小二乘法确定阈值，以最小化平方差的总和。更准确地说，在此模型中，自变量基于断点被划分为区间，这些断点是其与因变量关系发生变化的点，并通过不同的函数（f_i(X)）将多个线性回归模型拟合到数据的不同部分。这种统计方法已在先前研究中详细说明。我们通过Davies检验测试了阈值上下斜率是否显著不同。如果这种差异显著，则完成每个研究的亚组分析（线性回归），以确定它是否影响阈值上下AMH与年龄的关系，并分别对子宫内膜异位症和对照女性进行分析。模型粗略拟合并调整了体重指数（BMI）、胎次和吸烟状况等可能影响AMH减少与年龄关联的潜在变量。
统计分析使用SPSS软件V.26和R软件V.4.2.2的"Segmented"包（R统计计算基金会，www.R-project.org）进行。双尾p值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
共有1005名18-48岁女性参与研究，包括305名（30.3%）子宫内膜异位症患者和700名（69.7%）健康对照。子宫内膜异位症女性的平均年龄和BMI与健康对照相当（年龄：33.31 vs 33.61岁，p=0.254；BMI：26.14 vs 26.68 kg/m²，p=0.189）。子宫内膜异位症女性的AMH水平显著低于健康对照（1.99±1.42 vs 2.30±1.61 ng/mL；p=0.029）。表1展示了根据子宫内膜异位症状态划分的研究参与者特征，包括总体和分组情况。
图1显示了通过散点图展示的子宫内膜异位症女性与健康对照中AMH水平与年龄的点对点关系，并比较了各自的二次回归。该模型显示子宫内膜异位症组的R²值为0.448，对照组为0.355，表明模型分别解释了每组AMH水平约44.8%和35.5%的方差，表明两组的拟合效果良好。尽管子宫内膜异位症女性的AMH水平低于健康对照，但两组均显示AMH水平随年龄增长而下降。
表2展示了通过线性和分段回归模型分析子宫内膜异位症和健康参与者中AMH水平（ng/mL）与年龄（年）的关系。
在健康对照中，线性回归分析显示AMH水平与年龄之间存在显著的负相关。年龄每增加1年，AMH水平下降0.15 ng/mL（95% CI: -0.17至-0.14；p<0.001）。分段回归分析确定了27岁（1.92）的显著阈值，AMH-年龄关系的斜率在此处发生显著变化，由Davies检验确定（p<0.001）。在此年龄以下，AMH水平每年下降0.35 ng/mL（95% CI: -0.47至-0.23；p<0.001），而在27岁之后，每年下降0.12 ng/mL（95% CI: -0.14至-0.10；p<0.001）（图2）。
调整模型（考虑BMI、胎次和吸烟状况）的结果与未调整模型一致，显示健康对照中AMH水平与年龄之间存在显著的负相关，如线性回归分析所示。年龄每增加1年，AMH水平下降0.15 ng/mL（95% CI: -0.18至-0.13；p<0.001）。分段回归分析显示27岁（1.78）存在显著断点，AMH与年龄关系的斜率在此处发生显著变化，由Davies检验确认（p<0.001）。在此阈值以下，年龄每增加1年，AMH水平下降0.38 ng/mL（95% CI: -0.53至-0.22；p<0.001），而在阈值以上，每年下降0.12 ng/mL（95% CI: -0.14至-0.10；p<0.001）。
在子宫内膜异位症个体中，线性回归分析显示AMH水平随年龄增长而下降，年龄每增加1年，AMH下降0.16 ng/mL（95% CI: -0.17至-0.14；p<0.001）。分段回归分析在此组中确定了31岁（4.28）的阈值，但Davies检验未显示斜率的统计学显著变化（p=0.984），表明该组中AMH水平在整个年龄范围内一致下降（图2）。
图3创建用于将两种关系合并到单个图表中，以便更精确地比较并增强两组间AMH随年龄下降差异的清晰度。该可视化突出显示子宫内膜异位症组的AMH水平在所有年龄范围内始终低于健康对照组。
讨论
在本基于人群的研究中，我们调查了子宫内膜异位症女性中AMH水平与年龄的关联。我们的发现揭示：（1）与健康对照相比，子宫内膜异位症女性的AMH水平较低；（2）两组均表现出AMH水平与年龄之间的显著负相关，表明AMH水平随年龄增长而下降；（3）虽然健康对照在27岁时表现出显著阈值（AMH水平下降速率发生变化），但在子宫内膜异位症女性中未观察到此类阈值，表明该组中下降更为一致。
子宫内膜异位症是育龄女性中常见的雌激素依赖性炎症疾病之一，导致盆腔瘢痕、疼痛和不孕。研究表明，逆行月经、良性转移、免疫失调、间皮化生、激素失衡、干细胞参与以及表观遗传调控改变都可能导致该疾病的发病机制。
子宫内膜异位囊肿患者卵巢储备的评估仍存在争议。虽然一些研究报告称，与对照受试者相比，子宫内膜异位症女性的AMH水平降低，但其他研究则表明，血清AMH水平与健康人群相似，甚至随子宫内膜异位囊肿大小增加而升高。
我们的研究与一些先前研究一致，表明子宫内膜异位症女性的AMH水平低于健康人群。在这方面，两项系统评价和最近的荟萃分析报告称，与无子宫内膜异位囊肿的患者相比，子宫内膜异位囊肿患者的AMH水平显著较低。研究表明，子宫内膜异位症可能会减少卵泡密度并增加闭锁。
子宫内膜异位囊肿液中的高水平活性氧、游离铁和蛋白水解酶可能渗入周围组织，导致纤维化和卵泡丢失，从而加速卵巢储备下降。无论是否进行手术切除，这种损伤都可能解释为什么子宫内膜异位囊肿患者的AMH水平低于非子宫内膜异位囊肿患者或健康卵巢的患者。
然而，研究提供了新的见解，展示了子宫内膜异位症女性和非子宫内膜异位症女性中与年龄相关的AMH水平下降的独特模式。我们的发现表明，对照组和子宫内膜异位症组中AMH随年龄下降的速率不同。具体而言，在对照组中，AMH下降斜率在27岁后减小，而在子宫内膜异位症组中，斜率保持恒定。这种AMH随年龄的非线性下降模式与先前研究的观察结果一致，这些研究报道了不同的模式。
例如，Kelsey等人发现AMH在约24.5岁时达到峰值，而Lie Fong等人报告在约15.8岁时达到峰值，de Kat等人在Doetinchem队列研究中报告AMH下降加速发生在40岁之后。值得注意的是，对Kelsey等人提供的数据进行目视检查表明，与早期年龄相比，AMH下降速率在30岁左右减慢。
我们在对照组中观察到27岁的阈值与早期卵巢衰老动态的证据一致。具体而言，卵泡耗竭速率可能在20多岁晚期至30多岁早期加速，从较小卵泡的快速丢失转变为储备减少时的更缓慢下降。我们观察到27岁之前的下降更陡峭（斜率：-0.35，95% CI: -0.47至-0.23；p<0.001），之后下降更平缓（斜率：-0.12，95% CI: -0.14至-0.10；p<0.001），可能捕捉到卵泡动态的这一变化。这种模式支持20多岁晚期是卵巢衰老的关键时期的观点，在此期间卵泡耗竭率的变化可能影响AMH水平。
相应地，这可能引发一个重要的临床考虑，即虽然AMH是评估一般人群中卵巢储备的有价值标志物，但它可能不是子宫内膜异位症女性卵巢储备的最佳标志物，因为其行为可能在这种疾病背景下有所不同。
与此假设一致，Inal等人发现，尽管两组AMH水平相同，但子宫内膜异位囊肿女性与对照组相比获得的卵子数量显著减少，并建议窦卵泡计数（AFC）可能是子宫内膜异位囊肿女性卵巢反应的更好标志物而非AMH。在另一项研究中，Ersahin等人评估了AFC和AMH在预测子宫内膜异位囊肿女性卵巢反应中的临床价值。他们报告称，AFC在检测子宫内膜异位囊肿女性卵巢反应方面比AMH更敏感。
在健康对照中识别27岁的断点进一步证实了无子宫内膜异位症女性中AMH水平与年龄之间的非线性关系。这一发现与先前研究表明AMH水平下降在20多岁晚期加速一致。相反，子宫内膜异位症女性中缺乏类似断点表明该疾病可能超越与年龄相关的AMH下降生理变化。所有年龄的均匀下降可能反映了子宫内膜异位症的慢性进行性性质导致的卵巢组织累积损伤。
本研究的主要优势在于其方法论框架，其特征是大样本基于人群的设计和先进统计技术的应用。在我们的调查中使用分段回归分析能够精确识别AMH水平与年龄关系中的断点。这种复杂的统计方法通过有效适应数据中潜在的非线性模式增强了我们发现的稳健性，如果采用传统线性模型，这些模式可能被忽略。
此外，通过使用独特的AMH测定试剂盒并在单一实验室环境中进行所有测量，确保了AMH测量的可靠性，实现了最小的批内和批间变异性。这种方法论严谨性不仅加强了我们结果的有效性，还为未来研究中我们发现的可重复性做出了贡献。
必须承认我们研究的局限性。主要局限性是缺乏通过腹腔镜（被认为是该疾病明确诊断的金标准）对所有子宫内膜异位症病例的全面评估。此外，我们的数据集缺乏对子宫内膜异位症严重程度的精确诊断。我们也没有包括AFC测量，这可能提供对卵巢储备更全面的评估。此外，虽然我们的分析考虑了AMH水平的年龄相关变化，但我们没有足够的统计能力根据疾病持续时间、子宫内膜异位症严重程度和先前的医疗或手术干预等变量进一步对研究参与者进行分类。未来研究应努力纳入这些变量，以增强对这些变量如何影响该人群中AMH下降的理解。对于AMH测量，我们使用了未在月经周期特定日期收集的储存血清样本。然而，我们认为这一局限性对我们的发现影响最小，因为血清AMH水平通常被认为与月经周期无关，并且先前研究表明长期储存不会显著影响样本完整性。此外，我们排除了超声成像显示无子宫内膜异位症但有轻度慢性盆腔疼痛、痛经或性交困难的个体。由于阴性超声结果无法排除子宫内膜异位症，特别是浅表性腹膜疾病，我们的发现可能不能完全代表患有子宫内膜异位症轻度形式的个体。此外，我们的大多数参与者同时患有卵巢和腹膜子宫内膜异位症，而孤立性卵巢或腹膜子宫内膜异位症的病例有限。因此，基于子宫内膜异位症位置进行稳健的亚组分析不可行，我们无法根据子宫内膜异位症的类型或位置进行亚组分析。这一局限性阻止了我们调查AMH水平的观察差异是否因这些亚型而异。
此外，我们的研究人群局限于特定地理区域，这可能限制我们发现对更广泛人群的普遍适用性。此外，研究的横断面设计限制了我们建立因果关系的能力。最后，本研究的横断面设计无法确定AMH水平的观察变化是否归因于子宫内膜异位症的进展或治疗干预的影响。
结论
总之，本研究为子宫内膜异位症女性中AMH水平与年龄的关系提供了新的见解。我们的研究表明，与健康对照相比，子宫内膜异位症女性的AMH水平显著较低，且未表现出对照组中观察到的与年龄相关的阈值（在27岁之前AMH下降更陡峭）。这些发现表明子宫内膜异位症可能破坏AMH的典型模式，这可能对评估该人群中卵巢储备具有重要的临床考虑。临床医生在解读子宫内膜异位症女性的AMH水平时应谨慎，因为传统的年龄相关卵巢储备模式可能不适用。需要进一步研究在不同人群中验证这些发现，并探索替代生物标志物或评估策略是否可能为该患者群体提供更准确的卵巢储备评估。
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