最近的一项研究发现，美国退伍军人事务部（VA）诊所的一些医疗记录中，未包括患者在就诊期间提出的问题。这项研究集中在中西部地区几家VA诊所的一小部分初级保健医生创建的电子医疗记录上。
研究人员发现，患者提出的问题中，不到一半被记录在医生的笔记中。这些笔记在临床环境中的沟通和决策中起着关键作用。
雷根斯里夫研究所和美国退伍军人事务部的研究健康科学家迈克尔·韦纳博士表示，这些遗漏的一个潜在原因是医生试图平衡自己的理解和患者的关切。“医生需要关注所有的事情，所以需要优先处理必须解决的问题。”韦纳说。
该研究还发现，近一半的笔记包含了无法验证的信息或观察结果。韦纳表示，这可能是由于电子医疗记录中模板的使用所致。虽然模板有时可以提高笔记的详尽程度，但也可能导致虚假信息被记录在案，从而引发一系列负面后果，影响账单的准确性。
韦纳表示，部门正在利用这项研究继续寻找改善护理的方法。“一个例子是探索人工智能在医疗访问期间捕捉和记录信息的潜力。”韦纳说。其他可能的解决方案包括团队写作和使用确认患者和医生意见一致的沟通技巧。
这个问题不仅限于VA诊所。韦纳表示，在其他环境中也发现了类似的情况。“在医疗记录与医疗访问的对齐方面，这是一个全球性的挑战。”韦纳说，“我们需要跨机构合作，找到最有效的解决方案，然后在我们自己的环境中进行测试，看看哪些方法有效，以及当地背景或其他因素是否会影响这些结果。”
韦纳表示，VA尚未完成对其电子医疗记录系统的评估过程，而且这一过程可能永远不会结束。他说，这是一个持续的学习过程，随着更多研究和工具的出现，不断改进护理质量。
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