摘要：心房颤动是心房的无序无效收缩。临床上可识别以下类型：偶发性、阵发性、持续性和慢性。已有多种机制被描述为产生心房颤动的原因，但具有相同的临床表现和心电图特征。在制定治疗方案时，必须考虑多种因素，例如心房颤动的类型、是否存在心脏病、相关症状等。治疗的总目标是恢复和维持窦性心律（“节律控制”策略）、控制平均心室率（“频率控制”策略）以及预防血栓栓塞。
关键词：心房颤动。转复为窦性心律。窦性心律维持。
心房颤动是指心房以每分钟400至700次的频率进行无序且机械上无效的收缩。
概述
自MacKenzie的原始工作以来，描述了三种临床类型：散发或偶发型，此类心律失常仅持续数小时，从未复发，或在长时间间隔后出现一两次而后不再出现。阵发型持续数小时、数天或数周，且有复发趋势，发作间歇期逐渐缩短，复发倾向日益增强，最终永久建立。此型约占房颤病例的25%。慢性型持续数月或数年。目前慢性型又分为两种亚型：持续型（持续时间六个月或更短）和永久型（持续时间超过六个月）。从病因学角度可识别两种类型：
原发性
• 无结构性心肌损伤
继发性
• 无结构性损伤但有全身性疾病（甲状腺毒症、电解质紊乱等）
• 有结构性损伤，由影响心房的器质性心脏病导致
1959年，Gordon Moe开发了一个计算机数学模型，提出了以下假说：“波前分裂并分裂成多个难治组织小岛，每个子波可被视为独立。”完全发展的房颤则是许多这种游走性小波同时存在的状态。房颤的持续需要三到六个小波。
其他研究人员已证明，在具有所有典型临床和心电图特征的心房颤动患者中，病因是一个快速放电的异位兴奋灶。在非均一的不应期个体中，并非所有组织部分都能跟上快速节律，从而产生传导阻滞弧，其位置和大小不断变化。
当存在两个固定位置的兴奋灶且放电频率不同时，也可观察到心房颤动的特征。
另一种也能产生房颤的机制是单一游走性折返环路，其位置和部位不断变化。
Sir James MacKenzie 于1914年写道：“……我研究了数百个病例，并在多种情况下目睹了这种情况的起始，尤其是在频发早搏的个体中。”在过去十年中，Haissaguerre及其团队证实，起源于肺静脉开口处肌纤维的异常自律性兴奋灶与某些特发性心房颤动的产生和维持有关，并且这种异常电活动可通过导管消融治疗。这已成为治疗这些患者的一项根本性进展。
目前对心房颤动的定义是基于心电图的描述性定义，涵盖了多种不同的产生机制，但具有相同的临床表现和心电图特征。
目前，关于心房颤动有两个基本概念受到强调。第一个概念早在1908年就被MacKenzie指出：“通常，当其发作呈间歇性时，复发倾向会增大，直至最终永久建立”。这一现象是由于房颤本身引起的已描述的电生理改变所致，因此可以断言心房颤动会滋生心房颤动。目前这种现象被称为“电重构”。另一方面，最近已证明持续性心动过速会导致心肌纤维的结构性损伤，从而加剧因频率增加导致的血流动力学紊乱，这种损伤被称为“心动过速性心肌病”。
症状学
心律失常患者（包括心房颤动）的症状取决于心室率和潜在心肌损伤的严重程度。在风湿性或缺血性心脏病患者中，房颤的出现是导致心脏失代偿和心力衰竭的最常见原因之一。
在其他患者中，房颤可引发眩晕、晕厥甚至惊厥发作。血栓栓塞事件是风湿性心脏病合并房颤患者最严重且致残率最高的并发症之一；这一并发症也可见于硬化性心脏病患者，但频率低得多。
体格检查
房颤产生的完全性心律失常在频率为90至130次/分钟时很容易通过听诊识别，但当心率较慢或较快时可能被忽略。动脉脉搏是典型的不规则、不整齐的脉搏。另一种可能出现的动脉脉搏现象称为“脉搏短绌”，表现为心率和动脉脉搏频率（通过心前区和外周听诊测量）之间存在差异。
与动脉脉搏和心尖搏动一样，收缩压是波动的。
心电图
在心电图上，心房颤动的特征是不规则、混乱、大小不等的心房波，以每分钟400至700次的频率连续出现。这些波动的幅度和时程比正常小，称为“f”波。
治疗
自上世纪初期以来，关于是将房颤转复为窦性心律（“节律控制”）还是仅调节心室率（“频率控制”）一直存在争论。MacKenzie主张用洋地黄控制并调节心室率（英国学派），而Wenckebach则倡导用奎尼丁转复为窦性心律（维也纳学派）。这一争论持续至今。
在决定治疗方案时，必须考虑每个患者的具体情况：确定房颤的临床类型（偶发型、阵发型、已确立型或慢性型）、是否存在心脏病及其类型和严重程度，以及患者自身的特征，如年龄、性别、体重、心理状态、并存疾病等（图1）。
治疗的总目标是：
• 转复为窦性心律
• 维持窦性心律
• 控制心室率
• 预防血栓栓塞
阵发性心房颤动发作
对于发作，应随时进行治疗。
对于伴有心力衰竭、休克、心绞痛、脑缺血或经旁路传导的患者，应进行电复律。对于无心循环功能不全征象或症状的患者，可给予：
• 普罗帕酮 静脉注射 2 mg/kg，持续3分钟，以转复窦性心律。若未能成功，可进行电复律。
• 如无静脉用普罗帕酮，可口服普罗帕酮速释剂型600 mg。24小时内不超过900 mg。
复发性阵发性心房颤动
如果患者有频繁反复发作，且满足以下条件：
• 心电图证据（Holter、运动试验、事件监测或体表心电图）
• 结构正常的心脏（无缺血性心脏病）或接近正常（轻中度高血压性心脏病，心室功能良好）
• 左心房直径≤50 mm
• 无心腔内血栓
则应进行肺静脉开口的节段性消融，以消除记录的异位活动，或对存在异位活动的上腔静脉、下腔静脉或冠状窦进行电位消融。建议使用8 mm或灌注导管进行三尖瓣峡部消融，以预防心房扑动的发生。
对于已行消融但未成功或房颤复发的患者，应采用电解剖标测方法进行四根肺静脉的完全隔离。
慢性心房颤动
对于慢性房颤持续时间不足一年的患者，应进行电复律，并给予抗心律失常药物预防复发。对于无结构性损伤或仅有轻微心脏病的患者，可处方普罗帕酮或氟卡尼；若心脏病较重，则应处方胺碘酮以维持窦性心律。
血栓栓塞低风险的患者（符合以下条件）：
• 年龄小于70岁
• 无糖尿病或高血压
• 无栓塞史
应给予抗血小板药物：乙酰水杨酸或氯吡格雷，或两者联用。若患者有手术指征，应行迷宫术式的术中消融。
对于病程超过一年且无手术指征的房颤患者，除非特殊情况，应仅使用频率控制治疗。
平均心室率的控制可通过使用洋地黄实现。必要时，若静息或运动时频率控制不佳，可加用β受体阻滞剂。若无危险因素，则如前所述使用抗血小板药物；若存在危险因素，则应对患者【全文结束】