心房颤动概述
病例：一位68岁男性，因心悸、头晕和乏力就诊，症状在饮酒后加重。既往有高血压病史，正在服用氢氯噻嗪。查体：患者表现不适，桡动脉脉搏绝对不齐，心脏听诊第一心音强度不等，肺部听诊双肺底轻度湿啰音，无外周水肿。心电图已获取。
介绍
- 一种室上性快速心律失常，由心房不协调收缩引起
- 导致绝对不齐的节律
- RR间期呈非重复模式
- 可能降低心排血量
- 可能导致心房内血栓形成
- 异位兴奋灶最常见的起源部位是肺静脉
- 发病机制
- 通常有潜在病因
- 例如：心房扩大、炎症或浸润性疾病影响心房
- 病因包括
- 结构性异常
- 例如：左心房扩大、二尖瓣和主动脉瓣狭窄、二尖瓣和主动脉瓣反流、恶性肿瘤
- 传导异常
- 例如：预激综合征（WPW综合征）
- 药物
- 茶碱和地高辛
- 心脏功能异常
- 例如：心肌梗死、肺栓塞、冠状动脉疾病
- 甲状腺功能亢进
- 电解质紊乱
- 例如：低镁血症和低钾血症
- 心肌病
- 例如：扩张型和肥厚型心肌病
- 酒精滥用（“假日心脏综合征”）
- 心脏术后（特别是冠状动脉旁路移植术后）
- 流行病学
- 最常见的心律失常
临床表现
- 症状
- 无症状
- 有症状时
- 心悸
- 呼吸困难（提示心力衰竭）
- 头晕
- 体格检查
- 脉搏绝对不齐
- 若导致栓塞性卒中，可出现局灶性神经功能缺损
- 若心房颤动导致心力衰竭
- 颈静脉压升高
- 双肺底湿啰音
- 外周水肿
评估
- 心电图
- 绝对不齐的节律
- P波消失
- 若心电图未捕捉到心律失常
- 门诊患者行Holter监测（此类患者血流动力学稳定）
- 住院患者行遥测监护
- 经胸超声心动图（TTE）
- 可评估心房大小、心室功能、厚度和大小
- 还可评估瓣膜和心包疾病，以及右心室峰值压力
- 经食管超声心动图（TEE）检测左心房血栓更敏感
- 实验室检查
- 促甲状腺激素（TSH）和游离T4水平（甲状腺功能亢进是心房颤动的可能病因）
- 电解质水平
鉴别诊断
- 多源性房性心动过速（MAT）
- 常见于肺部疾病患者，例如慢性阻塞性肺疾病（COPD）
- 房性期前收缩（PACs）
- 与酒精、咖啡因和尼古丁使用相关
- 心房扑动
- 预激综合征（WPW综合征）
治疗
- 血流动力学不稳定的患者
- 同步电复律
- 血流动力学稳定的患者
- 控制心室率
- 新发心房颤动患者因快速心室反应而出现症状（卒中除外）
- 静脉使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
- 合并喘息（COPD/哮喘）时：使用钙通道阻滞剂或可滴定β受体阻滞剂（艾司洛尔）
- 长期管理
- 心率控制（首选）
- β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（根据患者合并症选择，冠状动脉疾病优先使用β受体阻滞剂）
- 地高辛（用于射血分数降低的心力衰竭）
- 心律控制
- 抗心律失常药（取决于患者合并症）
- 抗凝治疗（降低血栓栓塞风险）
- 卒中风险分层采用CHA2DS2-VASc评分
- 充血性心力衰竭 = 1分
- 高血压 = 1分
- 年龄≥75岁 = 2分
- 糖尿病 = 1分
- 卒中/TIA/血栓栓塞 = 2分
- 血管疾病（如既往心肌梗死、外周动脉疾病）= 1分
- 年龄65-74岁 = 1分
- 女性 = 1分
- 评分0或1分：使用阿司匹林或保守监测
- 评分≥2分：使用口服抗凝药
- 达比加群
- 利伐沙班
- 阿哌沙班（新型抗凝药在肾衰竭中禁用）
- 华法林（INR目标2-3，仅华法林可用于血管病变如机械瓣）
预后、预防与并发症
- 预后
- 卒中风险增加
- 并发症
- 心房壁血栓栓塞至脑血管（可导致缺血性卒中和TIA）
- 心房血栓至髂总动脉（需立即取栓以保留肢体）
- 肾梗死（突发腰痛和压痛，CT呈楔形梗死）
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