在临床文档中，看似简单的纸质记录数字化版本实际上是一个复杂的生态系统，它支撑着知情的临床决策、无缝的数据交换、财务绩效以及基于价值的患者护理。
最近，远程皮肤病学的迅速发展——预计从2022年美国市场规模30.1亿美元的基础上，以每年超过14%的速度增长——为该生态系统引入了新的挑战。
在面对面的诊疗中，皮肤科医生可以直接检查皮肤、触诊病变并使用皮肤镜等诊断工具来创建详细记录，而远程皮肤病学则高度依赖患者提供的信息。这反过来增加了因患者描述症状的方式、提交图像的质量和时机以及沟通不一致而导致主观性的风险。
为应对这些挑战并提高远程皮肤病学记录的质量，本文概述了一些实用策略，例如标准化图像采集协议、使用结构化模板、评估图像质量以及彻底核实患者病史。
让我们深入探讨。
为什么标准化临床文档至关重要及如何分步实现
在虚拟咨询中，当您无法亲自与患者同处一室时，遗漏相关问题的可能性会增加。您面前没有纸质病历表，而是严重依赖照片或视频，而这些并不总是清晰的。因此，结构化的笔记和一致的模板在这里产生了巨大的差异。远程皮肤病学文档中最常用的方法之一是SOAP记录模板，当结合集成清单时，这种方法效果显著。
这个清单可以直接嵌入到您的电子健康记录（EHR）软件中，理想情况下作为SOAP记录屏幕中的可折叠功能，位于每个相关部分旁边（例如，在“主观”下有提示如“瘙痒？”、“出血？”、“近期药物变更？”等）。
病史采集是另一个结构化带来帮助的领域。在远程皮肤病学中，您需要确保诸如触发暴露、压力、新护肤品或过敏原接触等因素不会被忽略。因此，在EHR中设置详细的病史表格，无论是作为就诊记录的专用标签还是智能表单弹窗，都可以帮助标准化数据采集。理想情况下，此表单应包含已知诱因、先前治疗（处方药和非处方药）以及进展时间线的下拉菜单和简短文本字段。
此外，在记录病变时，不能容忍模糊性，特别是当您可能没有清晰的图像时。一个好的解决方案是使用病变字段。想象一个界面，其中包含标注大小、颜色、边界和分布的输入框，这些字段位于“客观”部分下或通过“病变追踪器”侧边栏访问。这种设置确保您记录的是“右前臂伸肌表面5毫米红斑鳞屑斑块”，而不是类似“手臂上的皮疹”这样模糊的内容。一些皮肤病学专用的EHR支持这一点，提供身体图示，您可以在其中点击标记病变位置，从而为记录增加视觉清晰度。
最后，远程皮肤病学中最容易实现的目标之一是从笔记自动生成通俗易懂的患者摘要。这些摘要应在就诊后立即通过电子邮件发送或显示在患者门户中。您可以包括护理说明、药物提醒和下一步行动，通常从临床笔记的“计划”部分提取。
自动补全、下拉菜单和自动标记等智能字段如何促进更快的文档记录
为了进一步减少文档记录时间，在模板中加入智能字段是无与伦比的选择。这些包括常见发现的下拉菜单（例如，病变类型、位置、严重程度）、基于频繁输入的自动补全短语以及自动标记功能，这些功能可以为笔记标记诊断代码或解剖位置。
这些功能必须嵌入到您的EHR的皮肤病学模板中。如果当前的EHR缺乏这些工具，考虑与供应商或IT团队合作，将其作为临床文档改进计划的一部分进行开发。
此外，优先考虑基于角色的访问权限进一步支持更清晰的工作流程。例如，医疗助理（MAs）可能只看到摄入和图像采集部分，而护士从业者（NPs）处理SOAP记录，医生审核或最终确定文档。这避免了混乱，使每个用户的界面任务聚焦且安全。您的EHR管理员或供应商支持团队可以为您配置这些角色。
最后，FHIR和API集成至关重要。远程皮肤病学并非孤立存在。实验室、药店和远程医疗平台必须连接。您的EHR应支持互操作性标准，如FHIR，以同步药物列表、实验室结果（例如斑贴试验）和虚拟就诊记录。
许多先进的皮肤病学专用EHR还支持AI集成，这些AI能够分析脓肿视频并根据紧急程度或疑似病症进行分类。这些工具默认并未内置，但可以通过API集成，您的IT或供应商合作伙伴应协助评估和安全合规地部署这些工具。
将图像链接到临床记录和时间轴进行纵向评估的正确方法是什么？
由于在虚拟咨询中无法对患者进行物理检查，照片成为准确评估、监测疾病进展和制定治疗计划的核心。要充分利用这一点，专注于捕捉高分辨率图像并保持一致的照明、角度和距离至关重要。许多远程皮肤病学平台现在配备内置相机校准功能，或者可以与指导患者或临床人员以标准化角度拍摄照片的移动应用程序集成。这些移动或桌面设备通常通过安全API与EHR相连，因此图像直接上传到患者的病历中，无需额外步骤。
有时，图像可能无法清楚显示纹理、比例或边界。在这种情况下，基本编辑如裁剪、缩放或调整亮度变得具有临床必要性。选择允许这些增强功能但仍保留原始描绘和审计追踪的设备。
许多皮肤病学专用平台具备此功能，或者您可以将安全的图像编辑层集成到EHR中，以支持可追溯的修改。使用并排图形比较进行前后视图是另一个必备功能。此功能帮助您随时间直观跟踪治疗效果。最好将其保留在EHR的成像部分，能够按日期或治疗阶段进行过滤。
最后，所有插图都应与时间轴和文档追踪关联。确保每次上传都带有时间戳，并记录谁查看或编辑了它。这一历史对于法律审计或护理连续性至关重要。您的EHR必须支持所有媒体文件的审计追踪，并提供元数据标签（例如，“由谁上传”、“用于咨询的时间”等）。如果当前系统缺乏这些功能，现在是时候评估提供结构化媒体处理的成像模块或EHR扩展了。
通过符合HIPAA的文档基础设施合法盈利的最佳方式
为了确保您的文档足够强大以证明报销合理、捍卫临床决策并维持高标准护理，每一条患者数据都必须存储在符合HIPAA的环境中。
这意味着您使用的远程皮肤病学平台必须具有内置的安全存储，或者与使用加密、HIPAA认证服务器的EHR系统紧密融合。如果您使用应用程序或工具捕获患者数据，请确保它直接上传到EHR或患者图表中，而不是保存在本地设备上。避免使用不安全渠道如短信或普通电子邮件。
接下来是记录患者同意书。这一步骤常被匆忙完成甚至跳过，但从法律和计费角度来看都是必不可少的。一个好的系统还会自动记录访问日志，谁在何时查看了什么内容，保护患者和提供者以防日后出现任何问题。一些远程医疗平台现在包括自动同意弹窗或电子签名模块，将同意表单直接嵌入患者记录中。
实用提示： 从计费角度看，确保您的临床文档支持CPT代码，如99212至99215（针对既往患者就诊的E/M代码）以及基于时间的代码，如99457（远程评估和管理）。这样，您不太可能在事后被质疑此次就诊是否达到所需的服务水平。
许多先进的EHR系统（如OmniMD）设计了内置计费模板或智能文本，可根据就诊内容自动填写理由。
简化文档流程如何改善患者参与度
语言访问是在面对面互动有限的情况下建立信任和参与的关键因素。患者常常迷失在医学术语中，尤其是在远程护理环境中，提供多语言诊断、治疗计划和用药说明摘要可以显著提高理解力和依从性。
这些应自动生成并通过患者门户推送或通过安全渠道发送电子邮件。一些EHR系统（如OmniMD、Epic或eClinicalWorks）提供带有语言偏好的自动化出院说明。但如果您的系统不具备此功能，您可以通过API中间件集成第三方翻译服务（如Microsoft Azure Translator）。
最后，每次远程皮肤病学咨询后收集患者反馈是一项强大但未充分利用的做法。一份简单、适用于移动设备优化的反馈表单，通过短信或应用内通知发送，可以询问他们对咨询的满意度、上传图片的便利性以及是否理解后续说明。一些诊所在其EHR的患者参与工具中集成了此反馈循环，而其他诊所则使用通过安全电子邮件或API连接的平台（如Qualtrics或Google Forms）。
(全文结束)
