蛛网膜下腔出血(SAH)
- 它是第二常见的颅内出血类型。第一常见的是脑实质出血。SAH最常见的病因是外伤。自发性或非创伤性SAH最常见的病因是浆果动脉瘤破裂。
问：自发性非创伤性SAH最常见的病因是什么？
答：浆果动脉瘤
临床特征
- 头痛（又称霹雳性头痛、一生中最剧烈的头痛或非常严重的头痛）、意识丧失（LOC）、颈项强直、呕吐
首选检查
- 首选检查是NCCT扫描（可显示出血位置）。如果NCCT结果不明确，则可行腰椎穿刺检测“黄变”以确诊。SAH的腰椎穿刺需与穿刺伤鉴别。穿刺伤是指因操作导致血液进入。
创伤性腰椎穿刺（LP）与SAH的区别
- 创伤性LP中，红细胞计数随脑脊液引流而下降，而SAH中则保持恒定。上清液（血凝块沉降后的残余液体）在创伤性LP中清澈，在SAH中呈黄变。创伤性LP中血液新鲜且常形成凝块，而SAH中无凝块。创伤性LP的开管压通常正常或偏低，而SAH中则升高。
首选检查
- 首选为NCCT（出血部位）。确诊性检查为CT血管造影、DSA（数字减影血管造影）——兼具诊断和治疗作用。MR血管造影。
治疗
- 创伤性SAH大多采取保守治疗。自发性SAH若上述检查均为阴性，则保守治疗。若发现动脉瘤，则根据情况行血管内弹簧圈栓塞或手术夹闭动脉瘤。切记，四血管动脉内DSA是发现动脉瘤的金标准。
颅内动脉瘤
- 它是自发性SAH最常见的病因。颅内动脉瘤最常见的位置或部位是：最常见的发病年龄为50-60岁。前循环中最常见的部位是大脑前动脉与前交通动脉的交界处。第二常见部位是后交通动脉与颈内动脉的交界处。大脑中动脉分叉处是第三常见部位。
临床特征
- 前循环动脉瘤：视野缺损、下丘脑功能障碍、尿崩症
- 颈动脉动脉瘤：海绵窦受累、颈动脉-海绵窦瘘、多根脑神经受累
- 基底椎动脉瘤：第三脑神经麻痹、脑干综合征
分级系统
- WFNS分级（世界神经外科医师联合会）：基于格拉斯哥昏迷评分（GCS）和神经功能缺损。
- Hunt-Hess分级：基于临床表现的分级。
- Fisher分级：基于CT的分级。
动脉瘤类型
- 囊状动脉瘤：特征性地起源于血管壁，有颈部和穹顶。
- 梭形动脉瘤：血管扩张，无颈部和穹顶。
- 夹层/假性动脉瘤：因血管壁缺损导致血流形成双腔征（超声）。
危险因素
- 吸烟、高血压、饮酒、可卡因等。
相关疾病
- 纤维肌发育不良、Ehlers-Danlos综合征、神经纤维瘤病1型、马凡综合征、常染色体显性多囊肾病等。
- 动脉瘤破裂最常见部位是穹顶。穹顶是最薄弱的部位，血流主要冲击于此。巨大动脉瘤：直径超过2.5厘米。表现为占位效应和血栓栓塞现象。
治疗
- 血管内弹簧圈栓塞选项：支架、胶水。手术选项：夹闭、搭桥、肌肉包裹。
脑血管意外
- 缺血性脑血管意外（占85%）：栓塞性（75%）、血栓性（25%）
- 出血性脑血管意外（15%）：脑实质出血（最常见，约占66.6%）、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿
脑内出血
- 脑内出血是第二大常见的中风类型。最常见的颅内出血类型是脑内出血，也是最致命的中风类型。最常见病因是高血压。最常见部位是基底节（壳核）。
临床特征
- 头痛、意识丧失、局灶性神经功能缺损、颅内压升高
首选检查
- 头部NCCT是脑内出血的首选检查。
治疗
- 多数病例采取保守治疗。手术指征如下：血肿>50毫升；引起中线移位>5毫米；意识状态恶化且无其他原因可解释；瞳孔不等大。
盖伦静脉畸形
- 盖伦静脉通常由两侧大脑内静脉和Rosenthal基底静脉汇合而成。盖伦静脉畸形是罕见疾病。临床特征：新生儿前囟膨隆、心力衰竭、发育不良。
问：盖伦静脉是如何形成的？
答：盖伦静脉通常由两侧大脑内静脉和Rosenthal基底静脉汇合而成。
问：盖伦静脉畸形的临床特征是什么？
答：新生儿、前囟膨隆、心力衰竭、发育不良。
检查
- 经颅超声显示中线低回声结构。可行MR血管造影或DSA，有时DSA也可用于治疗。
治疗
- 理想情况下行供血血管栓塞术。总体预后不良。
脑脓肿
病因包括
- 直接蔓延：可来自鼻旁窦、乳突感染（最常见）。
- 血源性：可来自呼吸道、心脏感染、牙源性感染等。
最常见部位
- 中耳炎或乳突炎时，最常累及颞叶，其次为小脑。对于鼻窦炎或牙源性感染，最常累及额叶。血源性播散时，顶叶最常见部位。导致脑脓肿最常见的病原菌是链球菌。
临床特征
- 颅内压升高体征（因占位效应）、发热、颈项强直、局灶性神经功能缺损。婴儿患者常表现为：头围增大、发育不良。
首选检查
- 增强MRI是首选检查，特征性表现为环形强化病变。
治疗
- 首先为手术穿刺引流。若脓肿复发，则再次手术引流或切除脓肿。多发性脓肿则建议抗生素保守治疗。抗生素方案：静脉抗生素至少6-8周，随后口服抗生素4-8周。激素的特定适应症：结核性脓肿、病情恶化患者伴严重水肿。需预防癫痫发作，因此应同时给予抗癫痫药物。
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