随着最高法院考虑各州是否有权禁止对性别多样化的青少年使用青春期阻滞剂和激素疗法，临床医生呼吁进行更多研究以找到最佳治疗方法。
目前由世界跨性别健康专业协会（WPATH）和内分泌学会制定的指南基于被认为较弱的证据，导致一些临床医生自行决定如何为性别多样化的青少年提供护理。
例如，波士顿芬威健康中心西德尼·博鲁姆初级健康中心的医学主任拉尔夫·韦特博士表示，指南中关于在青春期不同阶段逐步增加性别确认激素剂量的建议是一个薄弱环节。
韦特表示，遵循这些推荐“是不可能的”。他的诊所自行制定了协议。当前的指南建议从最低剂量开始，并缓慢增加——比自然青春期慢得多。这种建议会使跨性别青少年在发育上落后于同龄人。为了制定自己的剂量计划，芬威健康中心的临床医生与为非功能性性腺青少年开具激素处方的内分泌科医生合作。
韦特表示，需要更多的研究来更好地指导临床医生如何治疗性别多样化的青少年，并为临床指南更新提供更多证据。此类研究还可以帮助医生更好地向患者及其家庭解释青春期及以后的治疗方法。
内分泌学会的指南得到了美国临床内分泌学家协会、美国男性学学会、欧洲内分泌学会、欧洲儿科内分泌学会、儿科内分泌学会和WPATH的支持。其他支持青少年性别确认护理的医学协会包括美国儿科学会、美国医学会和美国精神病学协会。
所有这些组织都发表了声明，谴责将这一问题政治化，并坚称性别确认护理是一个医疗问题。
尽管医学界支持，但已有26个美国州和其他一些国家对性别确认护理实施了限制或禁令，这仍然是困扰医生及其患者的首要挑战之一。
1月28日，唐纳德·J·特朗普总统签署了一项行政命令，禁止对19岁以下的人进行跨性别护理。该命令特别禁止使用青春期阻滞剂和手术程序，“这些程序使个人的身体外观与其生理性别不同的身份相符。”
该命令还引用了WPATH指南缺乏“科学完整性”，并指出各机构应“撤销或修改所有依赖WPATH指南的政策。”
3月4日，一名联邦法官延长了全国范围内对特朗普行政命令的封锁，该命令停止了对19岁以下患者提供性别确认护理的联邦资金。
临床医生希望看到的研究
尽管政治问题仍然存在，临床医生一致认为需要对该人群进行更多的研究。具体而言，研究青春期阻滞剂对骨密度的影响、性别确认激素对成人身高的影响、激素疗法对大脑的影响、高风险行为如吸电子烟对跨性别青少年的影响，以及如何最好地建议过渡期青少年保留生育能力。
一位要求匿名的威斯康星州儿科内分泌科医生表示，她很高兴看到更多的前瞻性研究，但在性别确认激素剂量方面不同意需要更多指导，因为个体需求不同。例如，有些青少年可能对睾酮疗法更敏感，需要较低的剂量。
“我认为没有一种一刀切的标准建议来规定应该多快增加激素剂量。”她说。
内分泌科医生应该依靠自己的专业知识和合作者的专业知识，她补充道。
明尼阿波利斯儿童明尼苏达性别健康项目的儿科医生兼医学主任卡德·戈普费德博士希望看到有关生活在禁止性别确认护理的州的性别多样化青少年与那些不在这些州的青少年相比的幸福感研究。
这项研究刚刚开始发表，最近的一项研究表明，反跨性别法律，包括限制获得性别确认护理的法律，会导致13至17岁的跨性别和非二元青少年自杀企图增加。
“我们需要对抗许多立法攻击和错误信息的是关于这些立法如何影响孩子们健康的良好数据。”戈普费德说。
据威斯康星州的内分泌科医生称，不需要更多研究的一个领域是对护理的需求。“有大量优秀数据显示，为青少年患者提供性别确认医疗服务可以挽救生命，并且是医疗保健的重要组成部分，就像我们为青少年提供的任何其他方面的医疗保健一样。”
WPATH标准和2017年更新的内分泌学会指南都支持在青春期前进行性别多样化儿童的社会转变。他们同意在青春期开始时考虑为性别多样化青少年使用青春期阻滞剂，以延迟不可逆的变化，如乳房发育或声音变深。他们还建议对持续和一致的性别不安症的跨性别青少年进行性别确认激素疗法和某些类型的性别确认手术。两者都强调需要个性化的治疗计划，而不是一刀切的方法。
目前正在更新的美国儿科学会指南与WPATH和内分泌学会的指南基本一致。
然而，2024年4月发布的Cass Review因其与广泛接受的医学协会指南相冲突的建议而引起关注。它批评许多指南过于依赖弱证据，包括不是随机对照试验（RCTs）的结果。英国国民健康服务（NHS）委托进行了这项审查，并用它来证明全国范围内的青春期阻滞剂禁令。它声称这种治疗具有“非常大的风险和非常有限的好处”。
对跨性别青少年研究的挑战
虽然RCTs通常在临床指南中被评价为高质量证据，但在性别确认护理领域进行RCTs非常困难。
“RCTs并不总是合适的，”澳大利亚墨尔本皇家儿童医院从事跨性别儿童工作的儿科医生、澳大利亚护理标准指南的共同作者肯·庞博士说。例如，许多甚至大多数RCTs涉及对患者进行盲法，这样他们不知道自己是接受了治疗还是安慰剂。
“很快就会很清楚你是否接受了安慰剂或治疗。”他说。“如果参与者意识到他们没有得到他们期望的治疗，他们很可能会退出试验并扭曲其结果。”
专家们还表示，不仅对跨性别儿童进行RCTs很困难，而且可能是不道德的。
“当你处理一个通常在进来时处于极度痛苦状态的人群时，”明尼阿波利斯明尼苏达大学伊莱·科尔曼性与性别健康研究所名誉教授、前主任、WPATH前任主席伊莱·科尔曼博士说，“当你知道这些性别确认程序是有效的，而不给对照组提供这些程序是一个真正的伦理困境。”
此外，由于这些治疗方法被认为是安全有效的，很少有跨性别青少年会选择参加一个他们可能会接受安慰剂而不是去看医生接受治疗的研究。出于同样的原因，许多RCTs在儿科一般情况下也没有进行，因此跨性别青少年的性别确认护理并不是唯一没有RCTs支持的领域，威斯康星州的儿科医生表示。
如果参加RCT是唯一有机会接受治疗的方式，就像英格兰的性别多样化青少年和青春期阻滞剂的情况一样，需要它的孩子别无选择只能参加研究，庞说。
“如果你唯一能获得阻滞剂的方式是通过研究试验，那是一种强迫。”他说。
庞补充说，医学研究的核心原则之一是研究人员不应该强迫患者参加研究。
科尔曼认为，跟踪跨性别青少年成长的多中心纵向研究是研究性别确认护理的最佳选择。不幸的是，这类观察性研究很少，因为历史上对跨性别青少年健康研究的资金不足，他说。
美国国立卫生研究院最近资助了美国的一项此类研究，两年随访的第一批结果于2023年发布，即在开始激素疗法后的头两年内，外貌一致性和生活满意度增加，抑郁和焦虑症状减少。
然而，特朗普的预算削减已经影响到了跨性别患者的医疗补助，更广泛的科学研究资金削减也将不可避免地影响到跨性别健康的研究。
来自集中医疗记录系统的几个纵向研究也显示了性别确认护理的好处。尽管临床指南通常不把这些研究视为高质量证据，但它们“提供了指导所有医学领域临床护理的大部分证据，”耶鲁法学院最近的一份报告指出。
事实上，内分泌学会指南将支持青春期阻滞剂和16岁及以上人群激素疗法的证据质量评为低，16岁以下人群的激素疗法证据质量评为非常低。
但低质量证据用于指导儿科护理指南或一般医学指南并不罕见，耶鲁法学院的报告指出，该报告是由性别确认护理专家撰写的，旨在批评Cass Review报告及其方法。
“如果医生拒绝那些证据基础不完美的治疗，儿科护理几乎会停止。”作者写道。此外，他们指出，在从乳腺癌到产科再到中风等52个医学领域的证据质量往往不高。
随着更多研究的发表，性别确认护理的证据质量将会提高。但在那之前，指南编写者必须根据现有的证据工作。即使没有高质量证据，他们也可以做很多事情，科尔曼说。
影响指南制定的其他因素
虽然证据在临床指南的制定中起着关键作用，但它只是专家小组用来编写指南的标准之一。
“我们不仅仅根据被认为是最高质量的证据来确定最佳指南或最佳治疗方法，”科尔曼说。“大多数医生所做的都是基于他们的专家意见和被认为是技术术语中的低质量证据。但这并不意味着这不是最好的治疗方法。”
在制定指南时，专家小组还会考虑利益相关者的意见以及提供或不提供治疗的风险和收益。耶鲁法学院的报告指出，这两者在性别不符合患者群体中都很重要；例如，利益相关者的意见——在这种情况下，跨性别青少年的价值观和偏好——倾向于更大的性别确认护理准入。
这种患者群体的治疗方法具有独特的益处和风险，必须加以平衡。例如，青春期阻滞剂提供了许多好处，包括患者可以在进入部分不可逆的激素疗法或自然青春期进程之前，有一段时间按照体验性别生活，心理优势，以及与在青春期完成后开始过渡的患者相比更好的身体结果。
但治疗也伴随着风险。例如，青春期阻滞剂可能导致骨密度降低，激素疗法可能增加心血管问题的风险。
不提供治疗也有风险，如心理健康问题和更高的自杀风险。
另一个潜在的风险是儿童在医疗过渡后后悔。然而，耶鲁医学院青少年医学专家梅雷迪思·麦克纳马拉博士表示，这种情况似乎并不常见。
“我们在依从性、继续率和护理满意度方面达到了我所熟悉的任何其他医学领域中最高的水平。”麦克纳马拉说。
然而，在其主要发现中，广受跨性别患者倡导者批评的Cass Review声称，“关于儿童和青少年护理的证据基础的优势和劣势常常在科学出版物和社会辩论中被误传和夸大。”
潜在的好处是否超过风险是个体决策。麦克纳马拉指出，提供者不只是照搬指南。
“我们不会机械地开处方，而是用指南来指导与患者的共享决策讨论。”麦克纳马拉说。“我们知道没有一份文件能够完美适用于每一个个体。”
(全文结束)
