联合健康集团在其保险部门首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）不幸遇害后，正面临着一个关键时刻。这一悲剧震惊了整个行业，在公众对医疗费用和理赔拒绝的不满达到顶点之际，再次将这家美国最大的健康保险公司推向风口浪尖。
在最近的财报电话会议上，联合健康集团的新任首席执行官安德鲁·威蒂（Andrew Witty）直接面对了一个无法回避的问题：为什么美国的医疗如此昂贵。他指出：“从根本上说，美国的医疗费用更高，因为在这里，单次手术、就诊或处方药的价格都高于其他国家。”
威蒂的说法是有道理的。美国人支付的药品、住院和临床服务费用是全球其他地区的两倍。更糟糕的是，保险公司对定价几乎没有控制权：专利制度的缺陷、药物价格谈判的限制以及医院合并的加剧，使得控制美国每年5万亿美元的医疗账单变得极其困难。
但这是否意味着没有任何解决办法？毕竟，联合健康集团不仅仅是任何一家保险公司。它是世界上最大、最具影响力的医疗保健公司，为5000万美国人提供保险，雇佣了9万名医生，并在美国公司中收入排名第四。
过去，保险公司通过限制医疗服务来应对不断上涨的成本：拒绝预先授权请求、拒绝对索赔进行赔付以及限制患者获得治疗。这种做法使他们成为国会审查、媒体批评和公众愤怒的目标。
然而，故事不必就此结束。威蒂有机会抓住这个时刻，改变战略。
联合健康集团的新时代：竞争健康而非拒绝理赔
几十年来，联合健康集团通过整合市场力量、扩展到利润丰厚的领域（如药品福利管理）并在功能失调的系统中最大化利润，一直领先于竞争对手。
但现在，威蒂有机会停止逃避，开始领导。与其依赖预先授权要求和理赔拒绝，联合健康集团可以通过从一开始就让人们更健康来降低成本。
这意味着从短期的成本削减措施转向长期投资，预防和有效管理慢性疾病——这是医疗支出的最大驱动因素之一，也是过去15年来美国预期寿命停滞不前的原因。
威蒂的机会：解决真正的问题
根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据，每10名美国成年人中有6人至少患有一种慢性病。糖尿病、心力衰竭和高血压等疾病是严重并发症的主要贡献者，包括心脏病发作、中风、癌症和肾功能衰竭——这些是导致死亡和残疾的主要原因，占所有医疗支出的70%以上。
但这些慢性病的并发症并非不可避免。CDC的数据表明，通过预防和更有效的慢性病控制，可以减少这些昂贵且危及生命的医疗问题30%-50%。换句话说，问题不仅在于慢性病的普遍性，还在于医疗系统对其控制的好坏。
目前，美国在管理慢性病方面表现不佳。
- 高血压是40%中风的原因，但在美国仅60%的患者得到控制。相比之下，高绩效医疗系统的控制率高出30%，根据HEDIS数据。
- 糖尿病是心脏病、肾功能衰竭和截肢的主要原因，尽管有经过验证的干预措施，但全国范围内只有不到一半的患者成功控制病情。
问题是：我们知道如何预防这些并发症，但医疗系统未能重视和资助解决方案。结果，美国花费了大部分医疗费用来治疗那些本可预防的、危及生命的情况。
威蒂和联合健康集团有一个前所未有的机会来解决这些问题，并引领美国医学的转型。
联合健康集团拥有资源、数据和医疗网络，可以在大规模实施更智能的战略。通过从等待危及生命疾病的发展转变为预防，不仅可以改善患者的健康，还可以显著降低长期医疗成本。
联合健康集团引领未来医疗的三种方式
威蒂最近的公开评论表明他理解问题所在。问题是：他会采取大胆行动吗？
十多年来，政策制定者和医疗领导者一直在讨论将美国的医疗模式从按服务收费（奖励数量）转变为基于价值的护理（奖励更好的健康结果）。但尽管有诸多言论，实际上并没有太大变化。医生和医院的财务激励仍然错位，技术在管理慢性病方面未被充分利用，而保险公司继续专注于限制护理而非预防疾病。威蒂有机会重新定义健康保险公司的角色。以下是三个大胆举措：
1. 试点总额预付护理模式
联合健康集团应试点在多个社区推行一种体系，医生和医院根据每位患者的风险调整后的固定支付，而不是按每次测试、程序或住院支付。这种称为“总额预付”的模式鼓励预防、早期干预和更好的疾病管理，而不是不必要的治疗。
- 承诺为期五年的资金支持，以允许足够的时间让更好的慢性病管理降低住院率和急诊次数。
- 按照按服务收费水平支付参与医生的费用，但承诺将节省的一半成本与他们分享，因为患者变得更健康，减少了急诊、住院和复杂手术的需求。
2. 投资初级保健和预防性健康
美国在初级保健方面的投资不足，更倾向于昂贵的专业护理和医院干预。联合健康集团应调整激励措施，优先考虑预防，确保慢性病在恶化之前得到有效管理。
- 增加参与试点项目的初级保健医生人数，确保他们有时间专注于预防和有效管理慢性病。
- 利用Optum的数据帮助医生主动管理患者健康。每月提供报告，突出慢性病管理进展，识别可能并发症风险的患者，并标记需要早期干预以防止昂贵健康危机的个体。
3. 使用生成式AI进行卓越的慢性病管理
患者不应仅依赖偶尔的医生就诊来管理慢性病。AI驱动的健康监测可以跟踪每日患者数据，如血压、血糖水平和早期心力衰竭迹象，实现实时干预。通过分析模式并提前检测警告信号，AI可以在患者病情恶化时提醒医生，从而预防昂贵的并发症和紧急住院。
- 使用AI驱动的预测分析个性化护理计划，并在预定的门诊访问之前快速推荐药物调整。
- 使用新的开源AI模型（如DeepSeek）创建特定疾病的临床工具，赋予患者预防和更有效地控制其慢性病的能力。
威蒂和联合健康的关键时刻
这是威蒂重新定义美国健康保险角色的机会。随着覆盖成本对数千万美国人来说变得难以承受，国会审查不断增加，联合健康集团有两个选择：继续现状的成本削减和利用限制并面临巨大后果，或领导一场通过改善健康来降低成本的变革。
为了我们国家的健康，希望威蒂选择后者。
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