摘要
目的： 识别影响急性心肌梗塞症状患者决策过程的主题。
设计： 使用半结构化访谈的定性研究。
设置： 北约克郡的两家地区医院。
参与者： 22名因确诊的第二次、第三次或第四次急性心肌梗塞入院的患者。
主要结果指标： 患者对症状出现至决定寻求医疗帮助之间经历的感知。
结果： 确定了六个影响决策过程的主要主题：症状评估、风险感知、既往经验、心理情绪因素、国家医疗服务体系使用和事件情境。
结论： 了解症状可能不足以促进急性心肌梗塞发生时的及时行动。为减少急性心肌梗塞症状出现时的就医延迟而设计的个体干预措施，还应考虑认知和情绪过程、个人信念和价值观，以及事件情境的影响。
已知的相关信息
已知的相关信息 个人社会人口学和临床特征影响急性心肌梗塞症状患者寻求医疗护理的时间
症状评估困难；具有典型和严重症状的人更可能采取及时行动
本研究的新发现
本研究的新发现 曾经历过一次或多次先前心肌梗塞的患者决定寻求医疗帮助是一个复杂的过程
单纯向患者提供有关急性心肌梗塞症状及其应对措施的信息，可能不足以促进及时行动
引言
急性心肌梗塞患者需要尽快接受治疗。临床试验表明，在症状出现后一小时内接受溶栓治疗的患者，其发病率和死亡率有所降低。患者延迟寻求医疗帮助，而不是从联系医疗服务到医院开始治疗的时间，是治疗延迟的最重要原因。本研究旨在探讨患者在心脏病发作症状出现时的想法和感受、他们决定寻求医疗帮助的感知原因，以及延迟他们做出这一决定的因素。我们进行这项研究的目的是为了改进旨在减少延迟的教育干预措施的效果。
许多研究调查了预测延迟的社会人口学和临床因素，一些研究还考察了急性心肌梗塞症状的认知和知识作为影响因素。这些研究促使人们采取干预措施，提高人们对心脏病发作症状及其正确应对措施的认识。然而，提高公众意识的宣传活动或针对患者教育在减少延迟方面的有效性尚不确定。一些研究报告称，尽管这些措施可能会增加知识，但不太可能改变行为。其他研究报告称，从急性心肌梗塞症状出现到抵达医院的中位时间有所减少。还有报道称，第二次心肌梗塞患者的就医延迟时间与首次心肌梗塞患者相当。并非所有研究都同意这一点，但决策过程可能不仅仅是对心脏病发作症状的了解。因此，我们研究了至少经历过一次先前急性心肌梗塞的患者。
方法
我们在北约克郡的两家地区医院进行了这项研究，这些医院服务于城乡混合人口。非工作时间的全科医生服务主要由三个合作服务机构提供。我们获得了两个当地研究伦理委员会的伦理批准。
参与者
我们纳入了确诊急性心肌梗塞且至少有过一次先前心肌梗塞、能够用英语交流的患者。我们排除了经历过心脏骤停的患者；患有严重心脏病或不稳定型心绞痛的患者；以及病历中注明有认知缺陷、无法独立做出日常护理决策或住在养老院的患者。
护理人员在患者入院冠心病监护病房后两到五天，向符合条件的患者提供描述该研究的信息表。半结构化访谈持续30分钟至一个多小时，在私人房间进行，并进行录音。如果伴侣或亲属在决策期间在场，他们将与患者分开接受访谈。在两名患者已出院的案例中，访谈在患者家中进行。
数据收集
我们请参与者叙述他们的心脏病发作经历。我们还询问了他们此次与先前急性心肌梗塞的区别、症状的严重程度，以及他们是否认为自己有急性心肌梗塞的风险。收集的每位患者数据包括访谈的文字记录、访谈者的笔记，以及在适用情况下，对在急性心肌梗塞发生时在场的家属的访谈文字记录。我们分别分析来自这些亲属的数据，但同时进行。我们检查救护车记录以验证报告的时间。
每次访谈后，我们分析新数据，并为后续访谈开发新的代码和主题。当进行22次访谈时，数据达到饱和，即不再出现新的相关材料。
数据分析
访谈被逐字转录，访谈者验证了准确性。我们使用持续比较分析。我们逐行编码数据，将相似概念组织成类别，并不断将这些类别与早期数据中的概念进行比较，以产生主题。访谈者进行分析；研究团队的另一名成员单独分析了20%的文字记录，以比较编码和新兴主题。我们通过讨论解决差异。我们还对参与者进行跨比较，以确定相似性和差异。
结果
我们收集和分析数据，直到不再出现新主题。数据饱和达到的阶段由研究团队一致决定。
20名男性和2名女性参与了这项研究。此外，两名符合纳入标准的参与者拒绝参与。我们还对10名配偶和1名在事件发生时在场的儿子进行了访谈。出现了六个似乎影响决策过程的主题（方框1）。每个主题包含两个或三个相互关联的共享概念。
方框1：影响行动时间的因素
- 症状的感知和评估
- 对急性心肌梗塞风险的感知
- 急性心肌梗塞症状的既往经验
- 个人心理或情绪因素
- 对国家医疗服务体系适当使用的信念
- 症状体验的情境
症状评估
症状评估是整个决策过程中的动态过程。识别和标记症状通常会带来问题，许多参与者认为他们的症状不够严重，不足以构成心脏病发作。许多心脏病发作报告为缓慢发作，只有轻微疼痛和呼吸困难，而不是"压榨性胸痛"。许多参与者因症状与心绞痛或消化不良相似而感到困惑；许多人报告在前几天经历了前驱症状，这导致症状被正常化或最小化（方框2）。硝酸甘油喷雾的使用实际上可能会增加这种困惑，因为它似乎"减轻了一点疼痛"，使一些人对疼痛是心绞痛还是急性心肌梗塞感到困惑。一些人报告使用硝酸甘油的次数远超推荐量。
方框2：症状评估
患者14—男性，62岁；第二次心肌梗塞。七年前发生过先前心梗。两周前有两次"假警报"。决策时间13小时。
"嗯，我下午在城里散步回来，大概下午2点左右，我感到轻微的胸痛。我没太在意，因为实际上我刚吃过薯条，我以为这些薯条卡在胸口了，你知道，经常会有那种烧心的感觉。但到了5点、6点，一直到10点，我仍然感到疼痛，但开始变得更糟，我忍到凌晨3点左右，然后我试了几次喷雾，但没用。我想这不可能是烧心或消化不良，因为那些是你首先想到的东西。我决定给医生打电话。"
急性心肌梗塞的感知风险
大多数一直保持"健康"生活方式，或已改变饮食和吸烟习惯，并在先前心脏病发作后接受过心脏康复的患者认为这将保护他们免受未来心脏问题的困扰（方框3）。一些接受过冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉腔内成形术的患者认为他们不再面临急性心肌梗塞的风险。因此，一些患者对症状的原因感到困惑。人们试图将先前的心脏病发作抛诸脑后，继续生活。许多不认为自己有风险的人报告说，他们评估症状花费了更长时间，只有当疼痛或呼吸困难变得难以忍受时才采取行动。
方框3：感知风险
患者11—男性，71岁；第三次心肌梗塞。三年和六年前发生过先前心梗。决策时间30分钟。左臂和左侧有严重疼痛。先前的心脏病发作涉及中央胸痛。他不认为会是另一个。他的妻子采取了行动。
"因为你觉得，这不会发生在我身上。虽然我姐姐两年前死于心脏病发作，我哥哥做了搭桥手术……但我后来意识到你知道，你家里有问题。但你看，我哥哥是个重度吸烟者，而我不吸烟，你知道。我姐姐，上帝保佑她，她是个相当重度的饮酒者，而我不喝酒，除非出去吃饭。所以你知道我的生活方式不同……因为你不相信。你觉得不，这不可能，尤其是我做了两次搭桥手术。我想这不可能发生，你看。但我妻子在我用了两次喷雾后毫不犹豫地采取了行动。"
急性心肌梗塞的既往经验
91%的参与者报告说症状与任何先前急性心肌梗塞的症状不同（方框4）。这通常会减慢决策过程，因为几位参与者被不同的症状所困惑。几人报告说，只有当出现与先前急性心肌梗塞相同的症状时，他们才寻求医疗帮助。
方框4：既往经验
患者16—男性，76岁；第二次心肌梗塞。三年前发生第一次心梗。决策时间五小时。
"疼痛横跨我的胸部。你看，上次我心脏病发作时，我……嗯，我以为是胀气。我几乎不停地试图打嗝，而这次疼痛在这方面完全不一样，这就是为什么我认为，嗯，这不是心脏病发作。"
六名参与者先前经历过"假警报"（即他们将症状归因于急性心肌梗塞，但实际上并非如此），但并非所有人都报告说这是影响他们寻求帮助时间的因素。那些表示不想再次因感到"是个骗子"而尴尬的人报告说，先前的假警报延迟了他们寻求帮助的决定。
心理因素和情绪反应
许多人不想相信自己正在经历心脏病发作，倾向于淡化或忽略症状，直到症状变得更严重才寻求帮助。即使许多患者承认知道这是急性心肌梗塞，他们也承认不合逻辑地"希望它会消失"（方框5）。
对将症状归因于心脏病发作的可能性感到恐惧和尴尬，甚至对呕吐感到尴尬，也是延迟的原因。一些患者似乎发现很难放弃控制，希望自行管理症状而不入院。这些参与者在疼痛中等待了几个小时。
方框5：心理因素
患者21—男性，53岁；第三次心肌梗塞。决策时间七小时。
"我明白这一点，是的，为什么有人不承认发生了什么？我不知道。也许这是对死亡的恐惧，你说，如果我承认我正在心脏病发作，我就承认我可能正在死亡。我不想承认这一点，所以也许如果我假装这不是心脏病发作，它可能会消失，我可能会再好几个月。"
采访者："再好几个月？"
"你拿几个月，而不是几年！我不知道——我想就是这样，这是承认你有某种可能杀死你的东西的恐惧。"
患者3—男性，75岁；第二次心肌梗塞。两个月前发生第一次心梗。决策时间两小时。他给亲戚打了电话，然后等到联系上他才打电话，因为对呕吐和无法爬楼梯拿干净T恤感到尴尬。
"这件脏T恤让我不好意思打电话给任何人。所以如果我有干净的T恤，我想我会早点打。你真的担心愚蠢的事情，不是吗？如果我把它撕下来扔掉有什么关系？我不想闻起来像那样，你看。好吧，我女婿给我拿了T恤，我在他们来之前穿上了。我向他们解释了一切，他们说我们可以做到。我最大的问题是T恤。而且我根本不想麻烦任何人。我不想成为负担。"
国家医疗服务体系的使用
除一人外，所有参与者都担心浪费国家医疗服务体系的时间和资源，特别是救护车。似乎许多人不想"麻烦"医生，并对此感到内疚（方框6）。一个常见的看法是，正确的做法是先给全科医生打电话，然后由全科医生叫救护车。这种看法可能被救护车服务经常询问是否已叫医生所强化。即使是先前被告知要打电话叫救护车的人，也感到不愿这样做，因为他们强烈认为救护车是用于紧急情况的，而这不是紧急情况。有些人说，如果你的全科医生打电话叫救护车，或者告诉你这样做，就给你许可。一些患者还认为他们的全科医生会比救护车更快到达，更了解他们，并会"站在他们这边"。
方框6：国家医疗服务体系的使用
患者4—男性，64岁；第四次心肌梗塞。八个月前发生第三次心梗。决策时间30分钟，远少于先前心梗。他仍然不愿麻烦医疗服务。
"是的，就像老派——你不在周末给你的医生打电话，我是说为什么不？这没什么区别。只是因为是星期六和星期天，有什么区别？仍然是白天，不是吗？你仍然不舒服，你知道，这很愚蠢。但可能只有一件事，你知道，你可能不会得到你自己的医生。他们有一个合作组织。"
患者13—男性，60岁；第二次心肌梗塞。决策时间九小时。他试图控制心梗的疼痛，因为他将其视为心绞痛一端和心脏病发作另一端的连续体。
"我认为主要的是你不想成为任何人的负担，大多数男人都不想——你知道，我认为如果你去医院并必须叫救护车，我仍然相信拨打999是它代表的——紧急情况。我永远不会使用它。"
采访者："你不认为你是紧急情况吗？"
"是的，当你大脑清醒时，你认为不可能那么严重，因为我应该失去意识或不能说话之类的事情，你知道。"
事件的情境
另一个人的存在似乎影响了决策过程。例如，在某些情况下，其他人注意到脸色苍白，经过与患者讨论后，其他人打电话求助（方框7）。此外，如果其他人打电话，患者会感到不那么内疚，因为责任被转移了。几位配偶报告说他们的伴侣不愿"大惊小怪"，所以配偶做出了决定。
事件发生的时间和地点似乎影响了行动。人们不愿在夜间和周末寻求医疗帮助。那些不在家的人想回家尝试管理症状或联系自己的全科医生，而不是直接去医院。
方框7：情境
患者4—男性，64岁；第四次心肌梗塞。决策时间30分钟。他设法表达了其他许多患者的想法——如果有人和你在一起，它不仅减少了恐惧，还消除了决策的责任。
"嗯，我没有比被告知延迟更久，我必须承认。正如我所说，你一个人时会有点害怕，你知道。如果有人和你在一起，有人握住你的手，我想不会那么糟。我想这是我有心脏病发作时最害怕的时候，就是当我自己一个人的时候。"
采访者："所以前两次，真的有人在，你没那么害怕……"
"他们替我做了决定，所以有人替你做决定很好，因为如果你身边有人，显然他们不会替你做决定，你会行动起来，你会打电话。但如果他们做了，你可能会对他们大喊大叫，说'哦，我不需要为救护车大惊小怪'，你知道，但这是明智的。嗯，我的意思是，我非常……我不急于行动，当我应该时，我的意思是，我知道我应该，但我不会。"
患者2—男性，69岁；第二次心肌梗塞（清晨）。八年前发生第一次心梗。决策时间一小时。
"这只是个问题，我该怎么办，我应该休息看看它是否会消失吗？如果它消失了，我最好好好休息，然后第二天告诉医生。或者我应该？如果是心脏病发作，我应该现在就打电话求助吗，即使它消失了？在那个早晨的时间，你想，好吧，我就等等看，再等一会儿。"
讨论
本研究有助于理解影响心脏病发作症状患者决策过程的因素。数据分析提供了患者急性心肌梗塞叙述中多重现实和解释的图景，出现了六个影响寻求帮助决策的主要主题。该研究并未旨在正式将主题与寻求医疗帮助前花费的时间相关联。
定性研究的目的不是产生可普遍适用于其他人的发现。然而，鉴于数据收集直到达到饱和且不再出现新主题，本研究可能突出了与许多经历过急性心肌梗塞的患者相关的问题。影响决策时间的主题也可能适用于经历首次急性心肌梗塞的患者。然而，该研究中女性的代表性较低，尽管参与者来自广泛的社会经济背景（根据职业和住房类型判断），我们不能假设其他地方和文化群体不会出现其他主题。
尽管我们的发现与其他研究一致，表明患者难以识别和评估症状，但本研究通过表明寻求帮助的决策是知识和经验、信念、情绪以及事件情境的复杂互动，增加了以前的知识。这意味着仅靠症状知识和正确行动知识不会缩短决策时间。然而，仍推荐主要围绕症状知识和在这些症状出现时该做什么的简单信息的干预措施。此外，由于本研究发现大多数参与者与先前心脏病发作的症状不同，患者需要被告知未来的梗塞可能与先前的不同。非典型症状的频率可能随年龄增长而增加。
这些发现可能有助于为减少急性心肌梗塞患者寻求帮助延迟的策略提供信息。许多因素影响寻求帮助的决策，没有单一的决定因素似乎具有总体优势。这意味着减少延迟的干预措施应量身定制，涵盖确定的六个主题，并应与每位患者单独探讨这些因素。这可能导致在急性心肌梗塞发生时更有效的应对策略。
这样的干预可以在患者出院前进行。由于其他人在促进寻求帮助决策方面的影响，家庭成员和庇护性住房的管理员可能有益地参与这些干预。在初级保健环境中对处于风险但尚未经历过急性心肌梗塞的人采取类似方法可能有益。需要评估此类干预的效果。
结论
本研究表明，经历过一次或多次急性心肌梗塞的患者寻求医疗帮助的决策是复杂的，不仅仅受症状知识或正确行动知识的影响。我们确定了六个似乎影响决策的主要主题：症状评估、急性心肌梗塞的感知风险、心肌梗塞的既往经验、心理和情绪因素、对国家医疗服务体系资源正确使用的信念，以及事件的情境。在促进急性心肌梗塞患者及时行动的干预措施中考虑这些主题，可能会提高有效性，从而降低发病率和死亡率。
致谢
我们感谢两家医院冠心病监护病房的工作人员。
作者贡献： JP是主要研究人员，收集和分析数据，撰写论文初稿，并将作为论文的担保人。IW为项目提供持续支持并参与撰写论文。RL为项目提供持续建议和支持，审查数据解释的某些方面，并为编辑论文做出贡献。NS审查编码和数据解释，并为编辑论文做出贡献。
脚注
资金 北约克郡卫生局。英国心脏基金会资助了促使这项研究的原始"HeartSave"计划
竞争利益 无声明
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