摘要
背景
慢性病毒性肝炎仍然是一个关键的公共卫生问题，也是世界卫生组织2030年消除目标的重点关注内容。高风险人群，特别是经常面临重大医疗障碍的移民，在全球范围内受到这一疾病的不成比例影响。基于社区的干预措施对于提高筛查、疫苗接种和治疗衔接的可及性至关重要。这项范围综述是欧盟资助的VH-COMSAVAC项目的基础步骤，旨在识别和分析这些干预措施如何映射到价值医疗的四重目标框架。
方法
本范围综述遵循PRISMA-ScR指南。系统检索了五个科学数据库（MEDLINE、Embase、GlobalHealth、Scopus、Web of Science），截止日期为2023年7月30日。五名评审员使用Rayyan平台独立筛选以社区为基础的乙型肝炎干预措施研究标题和摘要，主要针对移民和难民，同时也涵盖其他服务不足人群。使用结构化Excel表格进行数据提取，将报告结果映射到价值医疗四重目标框架（患者体验、人群健康、成本降低、医护团队福祉）和干预类型（预防、治疗衔接、治疗）。
结果
在纳入的34篇出版物中，94%（n=32）专注于预防，29%（n=10）关注治疗衔接，6%（n=2）涉及治疗策略。患者体验是最常报告的价值领域（56%，n=19项研究），其次是人群健康（50%，n=17项研究）。成本降低（9%，n=3项研究）和医护团队福祉（3%，n=1项研究）的报告明显不足。即时检测（PoC）显示显著更高的治疗衔接率（86%对比静脉采血的34%）和76.5%的更低成本（每筛查人员12.7欧元对比54.0欧元）。目标干预组的筛查接受率（19.5%）也显著高于对照组（1.7%；p=0.014）。主要报告的障碍包括语言障碍（62%）、文化/宗教问题（50%）和知识缺乏（32%）。
结论
本综述揭示了对现有社区干预措施进行全面、基于价值的评估存在显著差距，尚无既定框架。VH-COMSAVAC项目旨在通过开发基于价值的评估工具，利用四重目标框架，系统评估其预防和治疗衔接干预措施，指导基于证据的优化。
引言
慢性病毒性肝炎感染，源于乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV），由于未经治疗可能导致肝细胞癌（HCC）和肝硬化，因此是一个关键的公共卫生问题。2016年，世界卫生大会旨在到2030年消除HBV作为公共卫生威胁，设定目标为从2015年水平降低90%的发病率和65%的死亡率。监狱人员、注射毒品者（PWID）、移民、孕妇（因存在向儿童传播的风险）以及HIV感染者特别容易传播和受到慢性病毒性肝炎的影响。总体而言，这些群体通常被称为"服务不足人群"，指那些因社会、经济或结构障碍而难以及时获得预防、诊断和治疗的个人。移民尤其值得关注，因为他们可能来自病毒性肝炎高发国家——如撒哈拉以南非洲、东亚和东南亚以及东欧部分地区——并且经常面临医疗保健获取障碍，包括语言、法律身份和有限的健康素养。Rossi等人进行的一项系统性综述报告称，来自HBV中高发地区的移民在低发病率国家生活时，慢性HBV感染风险显著，血清流行率通常与其来源地区相似。据作者称，低发病率国家中近350万移民慢性感染HBV，其中美国（160万）、加拿大（28.5万）和德国（28.4万）人数最多。在欧盟（EU）和欧洲经济区（EEA），约5000万外国出生人口中，超过一半来自HBV和/或HCV高发地区，特别是撒哈拉以南非洲、东欧和亚洲。虽然欧洲人口中只有约10%是移民或难民，但他们约占该地区HBV感染病例的25%。
HBV的诊断和治疗仍然具有挑战性，特别是对这些高风险群体而言。世界卫生组织（WHO）倡导通过扩大针对乙型肝炎和丙型肝炎的社区护理来"简化服务交付模式"，以提高医疗服务的可及性，特别是对服务不足社区。关键策略包括向非专科医疗工作者转移任务、将肝炎服务整合到初级保健中，以及利用即时检测。此外，世卫组织强调了社区主导的倡议、流动诊所和与非政府组织的伙伴关系的重要性，以接触高风险人群并改善整体护理提供。这些方法是社区干预措施的核心，这些措施在传统医疗环境之外提供，专门设计用于通过将服务带到人们生活和聚集的地方来接触服务不足人群。乙型肝炎非洲人社区筛查和疫苗接种（HBV-COMSAVA）试点项目使用即时检测的初步结果已经证明了针对这一脆弱群体的社区策略的潜力。HBV-COMSAVA试点模型运行1.5年后的初步结果显示，HBsAg流行率接近10%，近50%的参与者缺乏先前免疫力的证据。
基于这些发现，正在进行的欧盟资助的多国病毒性肝炎社区筛查、疫苗接种和治疗（VH-COMSAVAC）项目旨在在希腊、意大利和西班牙扩大和实施社区干预措施，重点是通过即时检测增加病毒性肝炎筛查、HBV疫苗接种和治疗衔接。此外，该项目还寻求改善流行病学数据并提高公众和个人对病毒性肝炎的认识。
VH-COMSAVAC的一个关键组成部分是从基于价值的角度评估这些干预措施。在此背景下，价值医疗（VBM）指的是一种考虑医疗干预在多个维度——临床、经济和体验——效益的方法，旨在提高护理质量同时确保资源的有效利用。这项范围综述旨在为该目标奠定基础。其主要目的是识别和分析有关HBV预防、治疗和治疗衔接的社区干预措施的现有文献，特别关注根据Bodenheimer提出的"四重目标"框架映射报告结果：改善患者体验、增强人群健康、降低医疗成本和改善医护团队福祉。虽然先前的研究已经探索了社区、初级保健和医院环境中的干预措施，但本综述首次系统地调查了价值相关结果在针对服务不足人群的社区项目设计和报告中被考虑的程度和方式。所获得的见解将用于指导和塑造开发专用工具的概念基础，以支持对这些干预措施的基于价值的评估。
方法
搜索策略
本研究遵循系统综述和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）范围综述扩展（PRISMA-ScR）指南。
我们搜索了五个科学数据库——MEDLINE Ovid、Embase Ovid、GlobalHealth、Scopus和Web of Science——获取截至2023年7月30日可用的研究。每个数据库的详细搜索词在补充材料附录1中列出。添加了针对性更新，以包含此后发布的关键相关文献。
纳入和排除标准
纳入和排除标准见表2。虽然本综述的主要焦点是针对移民和难民的社区HBV干预措施，但搜索策略有意保持广泛。这是为了确保捕获同时涉及HBV和HCV/HCC的研究，或更一般地指病毒性肝炎的研究，并尽量减少因搜索词过于限制而遗漏相关干预措施的风险。在本综述中，"移民"和"难民"这两个术语将互换使用，以涵盖来自HBV高发地区的外国出生者。
研究选择
检索到的所有记录导入EndNote 20版本，自动删除重复项。使用Rayyan平台进行筛选。五名评审员（DM、dME、AA、FP和PS）自主评估标题和摘要的资格。差异通过评审员讨论或咨询第三方（AgDB）解决。对符合资格标准的研究进行全文筛选以最终纳入。为确保全面覆盖，两名评审员（FP和DM）还检查了纳入研究的参考文献列表。
数据提取和综合
数据分析旨在识别每个纳入研究中一个或多个先前定义的基于价值的医疗保健领域（患者体验、人群健康、成本降低和医护团队福祉），以及一个或多个三个主要干预领域（预防、治疗衔接和治疗）。为每位评审员提供标准化参考表，以尽量减少主观解释并确保一致性。由于本综述旨在映射社区HBV干预措施的广度，而非评估研究质量或综合效果估计，并且考虑到异质且通常定义不清的研究设计，我们没有按设计类型对纳入研究进行分类，这与范围综述的探索性质一致。应用分析过滤器和交叉制表技术来探索研究中出现的模式、关系和差异。
本范围综述未注册正式方案。
结果
图1总结了研究选择过程。共有34篇出版物符合预定义的纳入标准。这些研究主要在美国进行（n=16；47%），其次是荷兰（n=4；11%）、意大利（n=3；9%）、加拿大（n=2；6%）、法国（n=2；6%）和英国（n=2；6%）。西班牙、德国、哥伦比亚、澳大利亚和比利时各贡献了一项研究。关于所描述干预措施的目标，大多数努力集中在初级或二级预防上，特别是筛查举措。大多数研究（n=32；94%）专注于预防策略，而10项（29%）关注治疗衔接，仅2项（6%）关注治疗策略。在价值领域方面，患者体验是最常报告的（n=19；56%），其次是人群健康（n=17；50%）。其余两个领域——成本降低（n=3；9%）和医护团队福祉（n=1；3%）——的报告明显不足。
表3按干预类别和评估的基于价值的领域总结了文章。
可预见的是，大多数研究针对两个主要人群：移民和难民（n=24/34篇文章；71%）和少数民族或宗教少数群体（n=7/34篇文章；21%）。两篇文章报告了针对PWID或无家可归者的干预措施（6%），一篇针对初级保健医生，评估其改善筛查的工具和策略。获取和衔接护理的最常报告障碍包括语言（n=21；62%）或后勤（n=8；24%）障碍、文化或宗教问题（n=17；50%）以及疾病知识或自我意识缺乏（n=11；32%）。其他报告的挑战包括社会或家庭污名（n=8；24%）、财务限制（n=5；15%）、与不规则法律身份相关的保密担忧（n=2；6%）以及工作和家庭等竞争优先事项（n=1；3%）。
为克服这些障碍，使用问卷、访谈和焦点小组来增强疾病知识和意识是最常报告的干预措施（n=14；41%）。第二常见的策略（n=12；35%）是采用调解员、导航员或同伴来促进进入这些社区，其次是文化或宗教外展举措（n=11；32%）、教育项目（n=9；26%）、使用移动单元提供干预措施（n=7；20%）以及实施即时检测（PoC）（n=7；20%）。其他策略包括使用社交媒体扩大覆盖范围（n=5；15%），以及财务激励（n=1；3%）和远程医疗服务（n=1；3%）。这些提取的数据、它们与干预类型的关联以及在纳入论文中的频率见表4。补充材料附录2按每项纳入研究分类列出这些结果。
基于价值的HBV干预评估
患者体验
在价值医疗保健的四个领域中，患者体验是最常报告的（n=19；56%）。即时检测干预措施和教育活动是与改善患者体验相关的两种主要干预类型。结果主要以出席率和接受率表示。Ho等人比较了比利时亚洲人群中临床环境中的传统静脉采血检测与在课堂或专业活动中进行的机会性即时HBsAg检测。与静脉采血相比，即时检测显示出更高的治疗衔接率（86%对34%）和每筛查人员76.5%的更低成本（12.7欧元对54.0欧元）。即时检测促进了现场结果的即时沟通和专科护理随访，而静脉采血需要在20-45天内交付结果。Asian Health Coalition进行的一项研究也报告了类似发现，该研究在临床和非临床环境中进行筛查，发现非临床环境（如教堂和社会服务机构组织的健康博览会活动）筛查的人数是前者的两倍。这些发现与Jones等人的报告一致，他们在南佛罗里达州海地移民社区进行的可行性与可接受性研究表明，基于社区的筛查策略能带来更高的依从率。
在教育活动领域，Taylor及其同事详细描述了他们在美国为中国移民实施第二语言英语课程中HBV课程的经验。涵盖的主题包括测试对亚洲血统移民的重要性、北美亚洲社区中HBV的流行率、传播方式以及感染的潜在后果。尽管后续调查显示意识有所提高，但该干预在促进HBV检测方面的效果有限。Veldhuijzen等人针对荷兰鹿特丹的中国社区实施的另一项举措包括信息会议、前后调查和现场HBV检测。超过91%的参与者接受了即时检测，49%显示既往或近期HBV感染迹象（抗-HBc阳性），8.5%被诊断为慢性HBV。35名慢性感染者（38%）被转诊进行专家评估。Sievert及其同事在澳大利亚针对阿富汗、苏丹和罗兴亚社区解决文化沟通需求的另一项干预中，实施了以慢性HBV为重点的文化相关同伴教育干预、广播节目和社区论坛。该举措成功提高了慢性HBV知识，作者认为其具有成本效益。初级保健医生和全科医生（GPs）通过鼓励患者积极寻求适当护理，对改善患者体验做出了重大贡献，如HepFREE试验所示。HepFREE试验测试了在63家英国全科诊所中对来自高风险国家的第一代或第二代移民进行病毒性肝炎的筛查策略。参与者被分配到对照组（机会性筛查）或四个干预组之一（针对性筛查），根据护理环境（医院或社区）和邀请类型（标准或增强信件）而有所不同。全科医生获得激励以鼓励筛查。干预组的筛查接受率（19.5%）显著高于对照组（1.7%；p=0.014），且干预被证明具有成本效益。标准和增强邀请信之间没有发现显著差异。17名对照组患者和220名干预组患者检测呈阳性；基于医院的护理依从性略高（87.9%），而社区护理为81.4%。
人群健康
人群健康（PH）是所选研究中第二常报告的价值领域（n=17；50%）。虽然与患者体验有显著重叠，但PH干预措施优先考虑社区福祉和减少健康差异。为此目标，采用定性方法，如半结构化访谈和焦点小组，以提供对文化细微差别、沟通策略和群体动态的更深入见解。Daughtridge及其同事详细描述了参与式调查和同伴主导干预的实施，引入"Fénix同伴领导者方法"以促进哥伦比亚波哥大性工作者中的HBV疫苗接种活动。同伴领导者具有双重目的：减轻风险并促进积极决策。范围从深深植根于性工作者社区的"嵌入式同伴领导者"到具有相同社会文化背景但不从事性工作的"一致同伴领导者"。这个多元化的网络既增强了对目标人群的理解，也扩大了疫苗接种计划的覆盖范围，实现了37.7%的依从率。在PH相关研究中，三分之一明确报告了使用导航员或调解员——无论是同伴还是非同伴。Bolutayo等人展示了社区领袖和把关人在为纽约市美国西非出生移民设计文化针对性HBV小组教育计划中的参与。把关人和社区领袖积极参与焦点小组，并负责改进现有教育材料以更好地适应目标社区。据我们所知，这是唯一一项报告导航员/调解员获得财务激励参与该过程的研究——这与通常为研究参与者提供此类激励的常态不同。把关人和社区领袖在焦点小组中确定了关键改进，强调需要解决披露恐惧、社区污名和HBV知识缺乏问题。
资源分配
仅发现两项研究彻底解决了这些干预措施的开发、实施和预算影响。其他经济分析主要集中在比较不同的预防、治疗衔接或治疗策略，导致它们被排除在本范围综述之外。Sievert等人开发了慢性HBV广播节目并断言其具有成本效益。然而，他们没有提供经济评估数据，阻止其整合到我们的分析中。相比之下，Ho等人探索了即时检测策略，强调其对治疗衔接和成本降低的影响。他们的分析显示了改进的结果，每筛查人员的成本降低了76.5%（12.7欧元对54.0欧元）。
医护团队福祉
我们仅确定了一项适合纳入该领域的研究。Brown等人的研究调查了医疗保健提供者在设计和实施应用程序方面的参与，该应用程序帮助他们在与移民和难民接触时克服语言和沟通障碍，特别是在HIV或HBV预防项目等环境中。该干预还旨在突出他们对应用程序实施的态度。方法包括进行半结构化访谈，记录医疗保健提供者的观点和反馈。期望是一种能够在简化的法语或其他选定语言中呈现信息的工具，同时培养对筛查的积极态度。医疗专业人员还希望该技术能协助收集健康数据。从基于价值的角度来看，这项研究具有双重意义：它旨在改善移民和难民中的筛查策略，同时促进医生和护士的整合与合作。
讨论
本范围综述发现，没有确定的研究在计划、实施或报告中明确引用或报告直接纳入了基于价值的医疗保健框架。我们的发现证实，干预措施主要集中在克服预防、治疗衔接和获取适当护理环境中的持续系统障碍的策略上。证据的地理分布中出现了显著模式，绝大多数研究来自高收入、英语西方国家，包括美国（47%）、加拿大（6%）和英国（6%）。这突显了不仅在获取护理方面，而且在为脆弱人群生成研究方面可能存在的全球不平等，表明来自低收入和中等收入环境的证据存在显著差距，在这些环境中，病毒性肝炎负担（特别是HBV）通常最高，占全球慢性HBV感染的80%以上。
将四重目标框架应用于纳入研究揭示了一个关键差异：虽然许多干预措施报告了对患者体验（56%的研究）和人群健康（50%的研究）的积极影响，但资源分配的明确考虑（仅9%的研究）和医护团队福祉（仅3%的研究）的报告明显不足。这种疏忽表明，即使有效的社区模式，如果不系统地整合长期可持续性、公平资源分配或提供者支持，也可能无法完全优化价值。
恐惧（尤其是无证移民对法律后果和数据共享的担忧）与语言障碍（62%的研究）、文化不敏感（50%的研究）以及缺乏健康保险的持续识别，揭示了社区干预措施努力缓解的健康社会决定因素的复杂相互作用。虽然许多干预措施成功提高了筛查接受率，但尽管最初参与，持续的挑战是实现一致的治疗衔接（仅29%的研究解决）和治疗启动（仅6%的研究解决），表明在护理级联中存在"泄漏"，经常在诊断后发生脱落。仅仅提高意识和筛查是不够的：解决持续的社会经济/系统障碍的强有力、综合途径至关重要。流动诊所、文化定制教育和同伴主导外展等成功策略凸显了建立信任和可访问、分散服务的不可或缺作用。即时检测（PoC）作为一种特别有前途的策略脱颖而出，因为其使用快速诊断测试可以显著提高筛查可及性。例如，即时检测显示出显著更高的治疗衔接率（例如，86%对传统静脉穿刺的34%）并降低了每筛查人员的成本（例如，12.7欧元对54.0欧元），通过减少随访损失。虽然这项研究指的是HCV项目，但HBV干预措施可以预期类似的结果。
对于VH-COMSAVAC等项目，将这些见解转化为特定欧盟环境（希腊、意大利、西班牙）利用了全球证据作为可转移原则的优势，同时也突显了情境适应的关键需求。虽然基于社区的方法普遍有价值，但每个目标国家的具体社会法律环境、移民人口统计和医疗系统结构将需要量身定制的实施策略，特别是关于无证移民的政策和可持续融资模式。当前文献中对资源分配和医护团队福祉等价值领域的低参与度也为VH-COMSAVAC提供了一个独特机会，在其自身框架内开创更全面的评估模型，从而贡献新的见解。
我们承认本研究存在若干局限性。由于该主题的先前研究有限，无法进行系统文献综述。相反，我们进行了范围综述以捕获广泛的研究并丰富我们的分析。然而，这种方法在纳入研究中引入了更大的异质性和筛选、数据提取和分析过程中的一定程度的主观性。虽然我们的主要焦点是针对移民和难民的社区HBV干预措施，但我们有意采用广泛的搜索策略，也包括解决HCV、HCC或更一般病毒性肝炎的研究。这种包容性有助于避免遗漏相关干预措施，但也导致了总体变异性。此外，我们包括了一些具有社区成分的初级保健干预措施，因为在几个国家，基于社区的护理已整合到初级保健中。排除所有标记为"初级保健"的研究可能会导致遗漏相关的治疗衔接策略。
另一个重大局限涉及根据四个基于价值的领域对研究进行分类。尽管我们努力向评审员提供明确定义，但不可避免地存在一定程度的解释和自由裁量。这种主观理解可能导致不一致的分类，导致如果评审员认为四个领域均不适用，则排除文章。为解决此问题，我们实施了双盲筛选和重新评估过程，以增强一致性和可靠性。
与纳入标准相关的方法学局限性涉及我们的决定，即仅包括针对HBV预防、治疗衔接和治疗的已实施干预措施的完整文章。这一选择源于我们希望了解研究人员在为边缘化人群规划HBV干预措施时如何考虑价值。因此，我们排除了诸如经济评估等在完成后分析干预措施的文章，提供了资源分配的不同视角。此外，一些由公共卫生举措或国家/国际机构实施的干预措施仅作为摘要或方案存在，这些也被排除。最后，我们承认仅包括以英语发表的研究的决定可能会引入选择偏差，特别是考虑到纳入文献中英语国家的代表性不成比例地高。尽管如此，这一局限性在科学研究中广为人知——特别是在综述中——只要透明报告，我们认为它是可接受的，并不会使本研究的总体发现无效。
尽管数据库搜索于2023年7月30日结束，但遗漏可能改变我们结论的证据的风险较低。社区HBV干预措施逐渐演变，重大实践改变研究不常见。由于本范围综述旨在绘制干预措施的范围而非估计效果，描述性综合仍然有效。还进行了针对性更新，以捕获初始搜索后发布的关键出版物。
结论
病毒性肝炎是一个重要的公共卫生问题，特别是对移民和难民而言，与一般人群相比，他们在感染方面承受着不成比例的高负担。了解阻碍获取护理和参与的动态，以及识别克服这些障碍的策略，对于指导有针对性的努力以减少高风险移民群体中与肝炎相关的发病率和死亡率以及与世卫组织2030年根除目标保持一致至关重要。我们对当前文献的回顾突显了在开发全面解决和评估从患者到决策者所有视角的干预措施方面的显著差距。目前，尚不存在用于此类举措实施的基于价值的框架。VH-COMSAVAC正在通过开发基于价值的评估工具来解决这一差距，以在项目的特定背景下评估四个领域，并探索进一步改进和实施的机会。具体而言，VH-COMSAVAC成员进行的所有预防和治疗衔接干预措施将使用基于价值的评估工具进行评估。该工具将使用问卷衡量四个领域——患者体验、人群健康、成本降低和医护团队福祉——的影响，该问卷将根据本综述获得的见解进行开发、试点测试和实施。除了对VH-COMSAVAC的直接贡献外，本范围综述还在其纳入移民和难民以外的多个弱势群体以及系统绘制干预措施差距和地理差异方面的创新，从而为指导未来的社区策略和基于价值的评估工作提供了更广泛的证据基础。
缩写词
HBV：乙型肝炎病毒
HCV：丙型肝炎病毒
HCC：肝细胞癌
HBsAg：乙型肝炎表面抗原
LMICs：低收入和中等收入国家
US：美国
UK：英国
EU：欧盟
EEA：欧洲经济区
POC：即时检测
PWIDs：注射毒品者
WHO：世界卫生组织
HBV-COMSAVA：乙型肝炎非洲人社区筛查和疫苗接种
VH-COMSAVAC：多国病毒性肝炎社区筛查、疫苗接种和治疗
VBM：价值医疗
EBM：循证医学
【全文结束】
