2025年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)高血压指南进一步落实了先前基于风险的建议，并引入了新型干预措施。先前的2017年指南将全身性高血压重新定义为并非严格数值的疾病，而是风险性疾病。全身性高血压继续被分为：血压升高(SBP 120-129 mmHg；DBP <80 mmHg)、1期高血压(SBP 130-139 mmHg；DBP 80-89 mmHg)和2期高血压(SBP ≥140 mmHg；DBP ≥90 mmHg)。除了这一框架外，当代指南强调心血管风险分层以指导治疗强度，特别是在1期高血压患者中。
先前，动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD；2013年汇集队列方程)风险评分用于确定1期高血压患者是否需要抗高血压药物。尽管ASCVD风险评分在所研究的队列中具有预测性，但在当前人群中并不具有预测性。使用ASCVD风险评分时，预测的结果与现实世界事件相比已被证明过度预测。这可能是由于全国范围内实施的预防策略整体改善所致，包括戒烟计划、他汀类药物在一级预防中的使用以及现在广泛实施的针对全身性高血压管理的针对性饮食策略。
由AHA引入并现已纳入新指南的预测心血管疾病事件风险(PREVENT)计算器旨在帮助缓解先前风险评分中出现的错误。除了使用代表当前人群的队列外，此风险评分还使用社会经济决定因素和更强大的代谢风险指标。不再使用种族作为风险标志，而是被社会剥夺指数取代。省略种族是由于公众和医学界共识认为种族不是生物特征，而是一种社会建构，当考虑到社会经济地位时，这一因素变得微不足道。最后，通过使用PREVENT计算器，我们不仅可以预测心血管疾病风险，还可以预测心力衰竭风险，并估计这些结果的30年风险。这种估计的30年风险可以为我们提供工具，对30年风险高但10年风险相对较低的年轻患者进行比正常情况更早的咨询。PREVENT计算器适用于1期高血压患者。风险大于7.5%的患者建议在诊断时使用抗高血压药物。风险低于7.5%的患者建议尝试3至6个月的生活方式改变；如果仍无改善，则建议开始使用抗高血压药物。
更新的证据现在量化了特定抗高血压药物所能达到的确切血压降低幅度，更倾向于使用联合疗法(即使剂量减少)以获得更显著的降低，而不是最大剂量的单一药片。新指南也遵循这一原则，建议对2期高血压患者启动双药治疗方案，最好作为单一药片。随着更多关于抗高血压药物治疗方案比较疗效的数据出现，未来的指南更新可能会开始将治疗分为高强度、中强度和低强度策略——类似于他汀类药物已经使用的分级方法。
虽然先前的指南暗示了这些不断发展的概念，但由于数据有限，未能提出明确建议。值得注意的是，当前指南首次认可了针对难治性高血压的新型疗法。根据美国食品药品监督管理局(FDA)的批准，本指南首次引入了第一种干预性新型疗法：肾去神经术。尽管仅为2b类推荐，但对于因联合抗高血压药物产生显著不良反应的患者，这可能是一种治疗选择。肾去神经术的广泛应用受到限制，原因包括缺乏显示其优于额外抗高血压药物的数据、在肾小球滤过率低于40的个体中使用，以及在孤立性收缩期高血压中的应用。
随着新型干预而来的是新型药物阿普西坦(aprocitentan)，一种用于治疗难治性高血压的双重内皮素A/B受体拮抗剂。这是第一种用于治疗全身性高血压的针对外周内皮素受体的药物，类似于用于肺动脉高压的药物。内皮素-1是作用于上述受体的最强内源性血管收缩剂。这在全身性高血压的病理生理学中早已被认识，但直到最近才被纳入指南。已知这些受体在难治性高血压、慢性肾病(CKD)和非裔美国患者中上调。这种针对该通路的方法，结合肾素-血管紧张素阻断，在PRECISION试验中与安慰剂相比显著降低了血压。除了控制血压外，它还减少了白蛋白尿。
在先前的AHA高血压指南中，没有关于妊娠期间全身性高血压管理的具体指导；这些患者的护理主要由美国妇产科医师学会(ACOG)和其他以产科为重点的建议指导。2025年AHA指南现在明确纳入了妊娠期高血压建议，实质上正式化了产科同事长期以来遵循的做法。妊娠期高血压分为慢性高血压(孕前存在或在20周前诊断)、妊娠期高血压(20周后新发，无蛋白尿)和子痫前期(妊娠期高血压伴有蛋白尿和/或器官损伤)。指南强调在15分钟内快速治疗重度高血压(定义为>160/110 mmHg)，以降低母婴并发症风险。对于慢性高血压，推荐的血压目标是低于140/90 mmHg，并建议在妊娠早期开始使用低剂量阿司匹林(aspirin)(每日81mg)，以降低子痫前期及其后遗症的风险。通过纳入这些建议，2025年AHA指南为管理妊娠期高血压提供了全面框架，使心血管和产科护理保持一致，同时强调基于证据的策略以改善母婴结局。
总之，关于全身性高血压管理的新AHA建议强调了先前的建议并辅以更可靠的数据，同时也引入了最近推出的新干预措施和指导。应该会有更多关于PREVENT评分的数据来验证其在比研究时更多样化的人群中的适用性。血压目标的进一步强化(当前建议<130/80)可能会根据具体情况确定，特别是对疗养院的老年患者，严格的血压控制可能不会改善其结局。
参考文献：
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, 等. 2017年ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA成人高血压预防、检测、评估和管理指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作组报告. Hypertension. 2017年11月13日在线发表. doi: 10.1161/hyp.0000000000000065
- Hollander MR, de Waard GA, Konijnenberg LSF, 等. 解析缺血和再灌注对大鼠急性心肌梗死模型冠状微循环的影响. PLoS ONE. 2016年7月8日在线发表. doi: 10.1371/journal.pone.0157233
- Khan SS, Matsushita K, Sang Y, 等；代表慢性肾脏病预后联盟和美国心脏协会心血管-肾脏-代谢科学咨询小组. 美国心脏协会PREVENT方程的开发和验证. Circulation. 2023年11月10日在线发表. doi: 10.1161/circulationaha.123.067626
- Wang N, Salam A, Pant R, 等. 抗高血压药物及其组合的降压疗效：随机、双盲、安慰剂对照试验的系统综述和荟萃分析. The Lancet. 2025年8月30日在线发表. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00991-2
- Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, 等. 2025年AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM成人高血压预防、检测、评估和管理指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南联合委员会报告. Circulation. 2025年8月14日在线发表. doi: 10.1161/cir.0000000000001356
- Kostov K. 内皮素-1与高血压之间的因果关系：聚焦内皮功能障碍、动脉僵硬度、血管重塑和血压调节. Life. 2021年9月20日在线发表. doi: 10.3390/life11090986
- Schlaich MP, Bellet M, Weber MA, 等；代表PRECISION研究者. 用于难治性高血压的双重内皮素拮抗剂阿普西坦(PRECISION)：一项多中心、盲法、随机、平行组、3期试验. The Lancet. 2022年11月7日在线发表. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02034-7
- Benetos A, Gautier S, Freminet A, 等；代表RETREAT-FRAIL研究小组. 减少疗养院居民的抗高血压治疗. NEJM. 2025年8月29日在线发表. doi: 10.1056/nejmoa2508157
【全文结束】