1990-2021年风湿性心脏病的全球负担 - 心脑血管

亮点

全球RHD病例从1990年到2021年增加了12.6%，达到5470万例，但死亡人数下降了56.2%。
厄立特里亚的RHD发病率最高（1,865.4/10万），芬兰最低（17.4/10万）。
RHD在25-29岁年龄段达到峰值，女性显示出更高的患病率和死亡率。
RHD负担在社会人口指数(SDI)为0.42时达到峰值；下降趋势与医疗保健改善和预防措施加强相关。
斐济的RHD增长最大（26.5%），而奥地利的降幅最大（−76.2%）。

摘要

引言

风湿性心脏病(RHD)通常由急性风湿热(ARF)发展而来，而ARF源自A组β-溶血性链球菌(GAS)咽炎，导致心脏瓣膜进行性、不可逆损伤。GAS感染是儿童中最常见的细菌感染，临床表现多样。轻症包括发热、咽喉疼痛、扁桃体发红、吞咽困难和恶心，而重症可能涉及发热、渗出性斑块、淋巴结肿大和皮疹。遗传易感性是RHD的一个影响因素，有家族病史的个体发病率增加五倍。这种遗传易感性加上社会经济因素加剧了该疾病对弱势群体的影响。医疗保健获取有限和诊断设施不足往往导致检测和管理延迟，造成显著的残疾和死亡，特别是在儿童和年轻成人中。尽管RHD在1920年代是儿童死亡的主要原因，尤其是在工业化国家，但随着青霉素的发现和生活条件的改善，发达国家地区的RHD负担已显著下降。然而，在发展中国家，RHD仍然是一个重大的公共卫生挑战。尽管高度可预防，RHD仍然是全球心血管发病和死亡的常见原因，特别是在低收入和中等收入地区。

目标

本研究利用2021年全球疾病负担(GBD)研究的最新数据，全面评估RHD的全球负担情况。

方法

研究分析了204个国家和地区的公开可用数据，这些地区被分为21个区域。病例定义为由A组链球菌感染引起的急性风湿热导致的瓣膜损伤，诊断需通过符合世界心脏联合会标准的超声心动图确认。患病率数据来自多项来源，包括已发表的研究、医院记录和行政索赔数据。使用DisMod-MR模型估计RHD负担，对流行和非流行区域采用单独模型，根据社会人口指数(SDI)和年龄特异性死亡阈值定义。应用残疾权重估计RHD后遗症的伤残生命年(YLDs)。通过GBD标准生命表计算寿命损失年(YLLs)，并与YLDs结合估计伤残调整生命年(DALYs)。不确定性区间来自1,000次模拟，使用R软件中的平滑样条模型评估DALYs与SDI之间的关联。

结果

2021年，全球RHD患病人数估计为54,785,119例（95%不确定性区间：43,328,407-67,605,542），年龄标准化率为每10万人684.2例（95%UI：540.4-848.9），较1990年增加了12.6%（95%UI：10.3-14.4）。2021年，RHD导致全球373,345例死亡（95%UI：324,140-444,762），年龄标准化死亡率为每10万人4.5例（95%UI：3.9-5.3），较1990年下降56.2%（95%UI：−63.8至−47.5）。2021年，RHD导致13,426,369 DALYs（95%UI：11,517,021-15,780,164），年龄标准化率为每10万人162.1年（95%UI：139.1-190.5），较1990年减少53.4%（95%UI：−60.2至−45.5）。

2021年，RHD患病率最高的地区是中撒哈拉以南非洲[1,666（95%UI：1,307.3-2,090.8）]、东撒哈拉以南非洲[1,584.3（95%UI：1,249.2-1,977.4）]和南撒哈拉以南非洲[1,506.2（95%UI：1,189.1-1,867）]。相反，患病率最低的地区是高收入亚太地区[33.3（95%UI：28.8-38.1）]、西欧[43.9（95%UI：38.1-51）]和澳大拉西亚[48.1（95%UI：41-56.2）]。1990年至2021年期间，加勒比地区患病率增幅最大，年龄标准化患病率增加了7.0%（95%UI：3.6-10.4），其次是大洋洲增加了6.6%（95%UI：1.8-12.0），西撒哈拉以南非洲增加了5.5%（95%UI：4.2-6.8）。降幅最大的是东欧，下降了38.9%（95%UI：−42.2至−36.2），中欧下降了38.7%（95%UI：−42.4至−35.2），高收入亚太地区下降了33.6%（95%UI：−37.6至−29.2）。

2021年，RHD死亡率在地区间差异显著。南亚记录了最高的年龄标准化死亡率，为每10万人14.9例（95%UI：12.2-20.0），其次是大洋洲[11.7例/10万（95%UI：7.0-20.8）]和东亚[4.2（95%UI：3.3-5.3）]。死亡率最低的地区是中拉丁美洲[0.5（95%UI：0.3-0.6）]、高收入亚太地区[0.7（95%UI：0.6-0.8）]和安第斯拉丁美洲[0.8（95%UI：0.6-0.9）]。1990年至2021年期间，所有地区的RHD年龄标准化死亡率均显著下降。中拉丁美洲降幅最大，为84.0%（95%UI：−88.5至−81.2），其次是东欧和中欧，降幅均为79.5%（95%UI：−82.3至−77.0）。值得注意的是，没有地区报告死亡率上升。

总体RHD负担（以DALYs衡量）在地区间差异显著。大洋洲的年龄标准化DALY率最高，为每10万人525.5年（95%UI：342.9-854.8），其次是南亚[453.6年（95%UI：380.1-580.9）]和中撒哈拉以南非洲[191.4年（95%UI：135.5-293.6）]。DALY率最低的地区包括高收入亚太地区（每10万人13.0年，95%UI：11.2-14.4）、高收入北美（每10万人22.7年，95%UI：19.9-25.1）和澳大拉西亚（每10万人26.9年，95%UI：24.5-29.3）。DALYs降幅最大的是中欧，为82.8%（95%UI：−85.0至−80.9），其次是东欧为81.6%（95%UI：−84.0至−79.3），东亚为76.2%（95%UI：−82.0至−67.5）。值得注意的是，没有地区报告DALYs增加。

2021年，RHD患病率最高的国家是厄立特里亚（1,865.41/10万）、刚果共和国（1,677.70/10万）和刚果民主共和国（1,674.40/10万），反映了中非地区RHD负担较高。患病率最低的国家是芬兰、瑞典和马耳他。芬兰的患病率显著较低，为17.44/10万，而瑞典和马耳他分别为18.14/10万和20.45/10万。1990年至2021年期间，RHD患病率在各国变化显著。斐济报告了26.5%（95%UI：16.7%至69.8%）的患病率增长，比利时增长了19.9%（95%UI：7.7%至32.5%），越南增长了16.3%（95%UI：7.4%至26%）。相比之下，奥地利显示下降了76.2%（95%UI：−78.6%至−73.5%），波兰下降了64.3%（95%UI：−68.4%至−60.3%），新加坡下降了55.8%（95%UI：−61.8%至−49.1%）。

2021年，RHD年龄标准化死亡率最高的国家是密克罗尼西亚[9.6（95%UI：6.6-14.1）]、斐济[8.8（95%UI：6.8-11.3）]和图瓦卢[8.6（95%UI：6.2-12）]。死亡率最低的国家包括危地马拉（0.2/10万，95%UI：0.1-0.2）、哥伦比亚（0.2/10万，95%UI：0.2-0.3）和萨尔瓦多（0.3/10万，95%UI：0.2-0.4）。1990年至2021年期间，年龄标准化死亡率降幅最大的是哥伦比亚，减少了90.4%（95%UI：−92.8至−88.1），危地马拉减少了87.8%（95%UI：−90.3至−85.3），爱沙尼亚减少了87.7%（95%UI：−91.2至−84.7）。相比之下，荷兰是唯一经历死亡率上升的国家，上升了20%（95%UI：5.9-34.1）。

2021年，巴基斯坦的RHD DALY率最高，为每10万人585年（95%UI：443.3-816.9），其次是巴布亚新几内亚（576.4年/10万，95%UI：345.5-1,003.2）和瓦努阿图（532.6年/10万，95%UI：367.8-819.5）。相比之下，哥伦比亚报告的DALY率较低，为每10万人8.3年（95%UI：6.6-10），而韩国为9.4年/10万（95%UI：7.9-10.8），瑞典为10.6年/10万（95%UI：9.4-11.8）。RHD DALYs降幅最大的是波兰（88.9%）、哥伦比亚（88.1%）和爱沙尼亚（86.4%）。值得注意的是，研究期间没有国家经历RHD DALYs增加。

全球范围内，2021年女性在所有年龄类别的RHD患病人数均高于男性。患病率随年龄显著上升，在25-29岁年龄段达到峰值。此后，随着年龄增长，患病率有所下降，但女性患病率始终高于男性。具体而言，女性在每个年龄类别的患病率均高于男性，从儿童早期开始显著上升，在25-29岁年龄组达到最高，性别差异尤为明显。此后，尽管患病率随年龄增长而下降，但女性的患病率始终高于男性。这一模式突显了年轻女性中RHD的高负担。

2021年，对RHD导致的全球死亡率分析显示，男性和女性在所有年龄组中均存在明显的年龄相关模式。在所有年龄组中，女性的死亡人数均高于男性。死亡率在儿童早期开始强烈上升，并随年龄持续稳定增加。男性在90-94岁年龄段达到峰值死亡率，女性在95岁以上年龄段达到峰值，性别差异在此阶段更为明显。

对不同年龄组RHD导致的DALYs分析显示，两性模式一致。总体而言，除5-9岁和15-19岁年龄范围外，大多数年龄类别的女性DALYs计数高于男性。DALYs计数从儿童早期开始显著上升，在15-19岁年龄段达到两性的峰值。此后，尽管DALYs计数有所波动，但女性在大多数年龄范围内的计数仍高于男性，男性在40-44岁年龄段达到峰值，女性在55-59岁年龄段达到峰值。就DALY率而言，从儿童早期开始显著增加，在男性90-94岁年龄段和女性95岁以上年龄段达到最高值，性别差异更为明显。女性在所有年龄范围内的DALY率均高于男性，特别是在老年组，除85-89岁年龄组外。这一趋势突显了随着年龄增长，女性面临的RHD负担更为严重。

1990年至2021年期间，所有地区的RHD负担总体呈下降趋势。SDI与RHD负担之间存在非线性关系，当SDI约为0.42时负担增加，此后急剧下降。这一模式表明，早期的社会经济改善可能与较高的RHD负担相关，但随着SDI持续改善，负担显著减轻。包括大洋洲、南亚、东亚、东欧、中亚和南撒哈拉以南非洲在内的某些地区在此期间经历了高于预期的RHD负担，表明与健康和社会经济问题相关的持续挑战。相比之下，北非和中东、东南亚、安第斯拉丁美洲、热带拉丁美洲、中拉丁美洲和南拉丁美洲的RHD负担低于预期。

2021年，在国家层面观察到SDI与RHD负担之间存在广泛的负相关关系，较高的SDI值通常与较低的RHD负担相关。然而，一些国家显著偏离了这一趋势。例如，巴基斯坦、巴布亚新几内亚、瓦努阿图等国家记录了远高于预期的RHD负担，表明相对于其社会经济状况，影响不成比例。相比之下，委内瑞拉、危地马拉和巴林等国显示出明显低于预期的RHD负担。

结论

RHD仍然是一个重大的公共卫生挑战，导致相当的人类痛苦和经济成本。尽管在研究期间死亡率和DALY率有所下降，但RHD的患病率仍在持续上升。许多国家仍面临不完整的传染病议程，凸显了立即采取行动防止未来RHD负担增加的紧迫性。改善RHD负担的评估将有助于制定其管理的战略规划，并确定需要额外投资的国家。

关键词

风湿性心脏病、患病率、伤残、流行病学、死亡率、风险因素

引言

方法

病例定义

RHD被定义为由A组链球菌感染引起的急性风湿热导致的瓣膜损伤。诊断需根据世界心脏联合会标准通过超声心动图确认，并通过国际疾病分类代码识别。急性风湿热病例未包括在内。

数据来源

数据来自2021年GBD研究，涵盖204个国家和地区，分为21个区域。患病率数据来自多项来源，包括已发表的研究、医院记录和行政索赔数据。

建模策略

使用DisMod-MR模型估计RHD负担，对流行和非流行区域采用单独模型，根据社会人口指数(SDI)和年龄特异性死亡阈值定义。

严重程度和YLDs

应用残疾权重估计RHD后遗症的伤残生命年(YLDs)。

结果汇编

通过GBD标准生命表计算寿命损失年(YLLs)，并与YLDs结合估计伤残调整生命年(DALYs)。不确定性区间来自1,000次模拟，使用R软件中的平滑样条模型评估DALYs与SDI之间的关联。每个部分的附加方法学细节在补充附录中提供。

结果

全球患病趋势

2021年，全球RHD患病人数估计为54,785,119例（95%不确定性区间：43,328,407-67,605,542）。年龄标准化率为每10万人684.2例（95%UI：540.4-848.9），较1990年上升12.6%（95%UI：10.3-14.4）。全球2021年RHD死亡人数为373,345例（95%UI：324,140-444,762），年龄标准化死亡率为每10万人4.5例（95%UI：3.9-5.3），较1990年下降56.2%（95%UI：−63.8至−47.5）。2021年，RHD导致13,426,369 DALYs（95%UI：11,517,021-15,780,164），年龄标准化率为每10万人162.1年（95%UI：139.1-190.5），较1990年减少53.4%（95%UI：−60.2至−45.5）。

地区水平

2021年，RHD患病率最高的地区是中撒哈拉以南非洲[1,666（95%UI：1,307.3-2,090.8）]、东撒哈拉以南非洲[1,584.3（95%UI：1,249.2-1,977.4）]和南撒哈拉以南非洲[1,506.2（95%UI：1,189.1-1,867）]。相反，患病率最低的地区是高收入亚太地区[33.3（95%UI：28.8-38.1）]、西欧[43.9（95%UI：38.1-51）]和澳大拉西亚[48.1（95%UI：41-56.2）]。这些模式反映了RHD负担的显著地区差异。1990年至2021年期间，RHD患病率在多个地区显著增加。加勒比地区增幅最大，年龄标准化患病率增加了7.0%（95%UI：3.6-10.4），其次是大洋洲增加了6.6%（95%UI：1.8-12.0），西撒哈拉以南非洲增加了5.5%（95%UI：4.2-6.8）。相比之下，降幅最大的是东欧，下降了38.9%（95%UI：−42.2至−36.2），中欧下降了38.7%（95%UI：−42.4至−35.2），高收入亚太地区下降了33.6%（95%UI：−37.6至−29.2）。这些趋势显示了不同的区域变化，非洲、大洋洲和加勒比地区的某些区域有所增加，而欧洲和亚洲地区普遍呈下降趋势。

2021年，RHD导致的死亡率在地区间差异显著。南亚记录了最高的年龄标准化死亡率，为每10万人14.9例（95%UI：12.2-20.0），其次是大洋洲[11.7例/10万（95%UI：7.0-20.8）]和东亚[4.2（95%UI：3.3-5.3）]。死亡率最低的地区是中拉丁美洲[0.5（95%UI：0.3-0.6）]、高收入亚太地区[0.7（95%UI：0.6-0.8）]和安第斯拉丁美洲[0.8（95%UI：0.6-0.9）]。这些数据突显了RHD死亡率的全球差异，南亚和大洋洲的比率明显高于拉丁美洲和高收入亚太等地区。

1990年至2021年期间，RHD导致的年龄标准化死亡率在所有地区均显著下降。中拉丁美洲降幅最大，为84.0%（95%UI：−88.5至−81.2），其次是东欧和中欧，降幅均为79.5%（95%UI：−82.3至−77.0）。重要的是，没有地区报告死亡率上升，这突显了减少RHD负担方面的进展。

RHD的总体负担（以DALYs衡量）在地区间差异显著。大洋洲的年龄标准化DALY率最高，为每10万人525.5年（95%UI：342.9-854.8），其次是南亚[453.6年（95%UI：380.1-580.9）]和中撒哈拉以南非洲[191.4年（95%UI：135.5-293.6）]。相比之下，DALY率最低的地区包括高收入亚太地区（每10万人13.0年，95%UI：11.2-14.4）、高收入北美（每10万人22.7年，95%UI：19.9-25.1）和澳大拉西亚（每10万人26.9年，95%UI：24.5-29.3）。DALYs降幅最大的是中欧，为82.8%（95%UI：−85.0至−80.9），其次是东欧为81.6%（95%UI：−84.0至−79.3），东亚为76.2%（95%UI：−82.0至−67.5）。值得注意的是，没有地区报告DALYs增加。

国家水平

2021年，RHD患病率最高的国家是厄立特里亚（1,865.41/10万）、刚果共和国（1,677.70/10万）和刚果民主共和国（1,674.40/10万），反映了中非地区RHD负担较高。相反，患病率最低的国家是芬兰、瑞典和马耳他。芬兰的患病率显著较低，为17.44/10万，而瑞典和马耳他分别为18.14/10万和20.45/10万。1990年至2021年期间，RHD患病率在各国变化显著。斐济报告了26.5%（95%UI：16.7%至69.8%）的患病率增长，比利时增长了19.9%（95%UI：7.7%至32.5%），越南增长了16.3%（95%UI：7.4%至26%）。相比之下，奥地利显示下降了76.2%（95%UI：−78.6%至−73.5%），波兰下降了64.3%（95%UI：−68.4%至−60.3%），新加坡下降了55.8%（95%UI：−61.8%至−49.1%）。

2021年，RHD的DALYs在各国间差异显著。巴基斯坦的年龄标准化DALY率最高，为每10万人585年（95%UI：443.3-816.9），其次是巴布亚新几内亚（576.4年/10万，95%UI：345.5-1,003.2）和瓦努阿图（532.6年/10万，95%UI：367.8-819.5）。相比之下，哥伦比亚报告的DALY率较低，为每10万人8.3年（95%UI：6.6-10），而韩国为9.4年/10万（95%UI：7.9-10.8），瑞典为10.6年/10万（95%UI：9.4-11.8）。RHD DALYs降幅最大的是波兰（88.9%）、哥伦比亚（88.1%）和爱沙尼亚（86.4%）。重要的是，研究期间没有国家经历RHD DALYs增加。

年龄和性别模式

负担与SDI的关联

讨论

2021年，RHD导致全球5470万患病病例、37.3万死亡和1340万DALYs。RHD的年龄标准化患病率从1990年到2021年有所增加，而年龄标准化死亡率和DALY率在同一时期有所下降。人口老龄化、预期寿命提高和人口增长等因素可能促成了患病率的上升。此外，死亡率和DALY率的下降表明疾病管理和健康结果有所改善。女性对RHD感染更易感，并且在感染后面临比男性更高的死亡风险。

如前所述，1990年至2021年期间，RHD导致的死亡率和DALY率显著下降。这种下降可能归因于医疗保健获取增加、全球生活标准提高以及青霉素类药物的广泛使用。此外，过去三十年来RHD控制的协调努力——包括医疗保健资源的增强、有效的预防和控制措施以及国际合作——在这一下降中发挥了重要作用。此外，低成本远程医疗模式促进了低收入和中等收入国家RHD患者的筛查，从而降低了死亡率。

荷兰是研究期间唯一显示RHD死亡率上升的国家。这种上升可能是由于一种新的再分配方法，该方法将最初编码为高血压的死亡重新分配给特定的心血管原因，包括RHD，特别是在荷兰等拥有高质量生命登记系统的国家。

与死亡率和DALY率相反，RHD的年龄标准化患病率持续上升。患病率随年龄增长，而生存率取决于多种因素，如ARF复发的二级预防获取和依从性、瓣膜损伤的严重程度以及专业治疗和外科干预的可用性。这一上升趋势也在早期研究中被注意到，表明RHD的负担尚未得到充分解决。这种模式可能由GBD 2021发病率估计驱动，显示在许多流行地区，发病率保持稳定或仅略有下降。因此，新病例的流入持续，而由于死亡导致的流出减少。这些动态共同解释了全球RHD患病率的持续上升。

因此，RHD仍然是严重瓣膜性心脏病的常见原因，如果未经治疗，可导致患者死亡，从而增加健康负担。患病率最高的国家是厄立特里亚、刚果和刚果民主共和国。它们被归类为低收入国家，这有助于解释这种高负担，因为贫困、医疗资源不足和青霉素预防获取有限等因素显著促进了RHD的高发病率和患病率。此外，遗传易感性已被确定为另一个主要决定因素。Parks等人分析了来自八个大洋洲国家的3,412个DNA样本，发现免疫球蛋白重链等位基因与太平洋岛民和南亚人RHD风险之间存在正相关，这可能有助于解释大洋洲RHD的显著负担。健康素养不足、住房条件差和过度拥挤是导致该地区RHD负担的其他变量。此外，研究还表明，RHD相关死亡的真实数量可能是生命登记系统记录的两倍，可能导致的负担远高于此前认为的。

本研究发现，RHD在年轻人中更为普遍，25-29岁年龄组的患病率最高。这一发现与Shi等人的研究一致，他们报告20-24岁和30-34岁年龄组RHD患病率最高。此外，Lv等人发现RHD的峰值发病率发生在15-49岁之间。此外，Ghamari等人确定15-19岁年龄组RHD发病率最高，指出及时医疗干预可显著降低RHD相关死亡率。这些发现强调了早期RHD筛查的重要性，表明中年人群特别容易受到该疾病的影响。因此，改善50岁以下人群的健康管理对预防RHD进展至关重要。

先前研究表明，尽管ARF的发病率在男性和女性之间相似，但女性发展为RHD的风险高出1.6-2.0倍。这与我们的发现一致，即女性经历的RHD负担大于男性。可能促成这种风险增加的因素包括妊娠期间原有疾病的恶化、育儿期间暴露于A组链球菌，以及医疗资源获取有限。因此，育龄期女性中RHD的具体负担值得关注，以改善全球健康，特别是在医疗保健不足的地区。建议这些高风险女性在妊娠前和妊娠后接受心脏评估和治疗。此外，女性对RHD易感性的根源在于性别特异性的免疫遗传机制。作为一种感染后自身免疫疾病，RHD由链球菌抗原和心脏组织表位之间的分子模拟驱动，引发瓣膜炎症。女性通常对原发性抗原挑战产生更强的体液和细胞免疫反应，表现出更高的自身抗体滴度和不同的细胞因子谱型。这些特征部分归因于X染色体编码的免疫调节基因和表观遗传因素。值得注意的是，这些免疫学差异可能在性腺性激素水平显著成熟之前就已出现，表明早期免疫发育是女性易感RHD的关键因素。

SDI与RHD负担之间的关系突显了社会经济条件在塑造疾病模式中的重要作用。发展改善通常与更好的生活条件、医疗保健获取改善以及链球菌感染的更有效预防和治疗相关，这些都有助于降低RHD负担。然而，各地区和国家之间的差异表明，仅靠社会经济发展是不够的。医疗保健获取、预防计划实施以及适当治疗的可用性方面的差异可能会影响国家是否能够实现与其发展水平相称的较低RHD负担。这些发现强调了加强初级医疗保健系统和预防策略以减少RHD全球影响的重要性。

必须承认本研究的若干局限性。首先，GBD估计依赖于可用数据的数量和质量，包括对环境风险因素随时间的评估和疾病诊断。在医疗保健获取有限和经济弱势人群中——特别是在低和中SDI地区——RHD筛查可能不足，可能导致RHD负担被低估。其次，疾病误分类和误编码可能导致的潜在偏差可能影响结果的准确性和稳健性。第三，RHD的诊断和检测程序可能随时间演变，不同时期的数据收集和工具差异可能引入潜在偏差。第四，一个关键限制是GBD 2021估计仅部分捕捉了重大急性事件（如新冠疫情和近期武装冲突）对RHD负担的影响。纳入报告滞后、平滑协变量和滞后分布数据的建模框架，本质上会低估此类事件的即时影响。因此，受影响的低收入和中等收入国家中医疗保健中断、社会经济差异扩大以及卫生系统和监测崩溃的急性影响尚未完全反映在这些估计中。最后，GBD并未为所有国家提供次国家级数据估计，难以识别国家内部不同地点和亚人群体之间的差异。

结论

RHD是一个重大的公共卫生挑战，导致相当的人类痛苦和经济成本。尽管在研究期间死亡率和DALY率有所下降，但RHD的患病率仍在持续上升。许多国家仍面临不完整的传染病议程，凸显了立即采取行动防止未来RHD负担增加的紧迫性。改善RHD负担的评估将有助于制定其管理的战略规划，并确定需要额外投资的国家。

【全文结束】