超越“脑雾”：认知功能障碍与作业治疗在长新冠中的作用Cardiopulmonary Physical Therapy Journal

超越“脑雾”：认知功能障碍与作业治疗在长新冠中的作用

临床要点

• 认知障碍是长新冠患者的常见症状，其潜在机制多种多样。
• 认知活动可能是导致长新冠患者出现劳力后不适/劳力后症状加重和间歇性功能障碍的原因。
• 评估应考虑这些认知症状波动性严重程度，并包括标准化评估、患者报告结局指标以及日常生活模式表现史的整合。
• 认知节奏是一种复杂的自我管理工具，可能支持症状管理。它应包括对时间任务组成部分（如时间使用、节奏和时间性）的考虑，识别支持作业表现的认知支架，以及管理直立性因素。

引言

长新冠是一个由患者创造的术语，最近被定义为一种慢性疾病，由单一或多种症状（持续性或间歇性）组成，这些症状在SARS-CoV-2感染后至少持续3个月。这些症状包括但不限于疲劳、直立性不耐受、劳力后不适/劳力后症状加重和认知功能障碍。由于缺乏一致有效的国际监测系统等原因，估算长新冠的全球患病率具有挑战性。然而，据估计，到2023年底，全球约有4亿人经历过长新冠。考虑到长新冠对日常功能和生活质量的显著不利影响，这种广泛的影响令人担忧。英国2023年的一份报告显示，74.7%的长新冠患者报告症状对其日常生活活动产生不利影响，其中8.2%报告记忆困难。

认知困难，通常被称为“脑雾”，是长新冠的常见症状，包括注意力、短期记忆回忆和精神清晰度方面的挑战。尽管“脑雾”一词被广泛使用，但它可能低估了这些症状对个体日常生活和功能的破坏性影响。长新冠的认知功能障碍既影响急性感染期间住院的个体，也影响未住院的个体。本研究旨在探讨长新冠认知功能障碍的潜在机制，并研究作业治疗师在此领域提供安全康复的作用。

认知

认知一词指的是我们的心理过程，这些过程复杂且包含许多不同的认知技能，包括注意力、记忆和执行功能。这些功能相互关联，共同影响认知表现。因此，所有认知领域的健康认知功能对于最佳的日常功能和作业表现至关重要。认知也受到睡眠和环境等外部因素的影响。标准化评估可能无法检测到较轻微的认知困难，也无法反映此问题的间歇性特点。当一个人在其既定常规和环境内执行任务时，可能看起来认知正常，但他们在更复杂的活动中可能会遇到困难，例如职业任务，或在陌生环境中导航，例如医院。认知-语言困难也会影响长新冠患者，使他们难以表达自己的认知困难。这可能导致医疗专业人员低估认知功能障碍对个体的影响。长新冠患者可能会保留精力以参加预约，他们在这种休息状态下的临床表现可能掩盖真正的困难。另一个挑战是，长新冠引起的认知障碍可能是间歇性的，由于多种因素而波动，但最常见的是由于劳力后不适/劳力后症状加重。

因此，许多正在经历认知功能障碍的人可能没有获得他们需要的支持。那些有认知困难的人，其需求可能被忽视，或被错误地视为缺乏动力。包括作业治疗师在内的医疗专业人员在评估长新冠患者时必须考虑认知障碍，即使这被认为是“轻微的”，因为对日常生活和功能的影响是显著的。

认知功能障碍会导致就业困难，许多长新冠患者无法工作，或必须以不同的方式工作，例如减少工作时间。另一项研究发现，认知功能障碍影响日常生活的方方面面，包括完成个人和家庭日常生活活动、参与休闲活动和驾驶。这些症状还影响了患者的有意义角色，包括育儿以及与家人和朋友的 interpersonal 关系。一项瑞典研究使用改编的国际功能、残疾和健康分类框架评估长新冠症状，发现长新冠患者经历了显著的残疾水平，包括那些未住院的患者，并且认知功能障碍是最常报告的症状之一。该团队还强调了这些症状和残疾水平与患有其他慢性疾病（包括肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征）的人之间的相似性。

肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征、劳力后不适/劳力后症状加重和长新冠

长新冠和肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者的症状有许多相似之处，包括认知功能障碍、自主神经功能障碍和疲劳。认识到这些疾病之间的相似性很重要，希望这能为有效和急需的治疗提供见解。许多长新冠患者符合肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征的诊断标准，特别是如果他们出现标志性特征之一——劳力后不适/劳力后症状加重。

劳力后不适/劳力后症状加重是肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征的一个关键症状，指在任何类型的劳累后出现长时间和异常的生理恢复期。劳力后不适/劳力后症状加重可能在触发活动后延迟出现，这使得其难以识别，恢复期可能持续数天、数周甚至更长时间。在某些情况下，患者永远无法恢复到之前的基线水平。劳力后不适/劳力后症状加重的时间线因人而异，并且一个人可能不会每次都以相同的方式经历它。因此，与长新冠和肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者一起工作的医疗专业人员理解劳力后不适/劳力后症状加重至关重要，以帮助防止进一步恶化。

重要的是要强调，任何活动都可能导致劳力后不适/劳力后症状加重，而不仅仅是体育锻炼。它可能发生在任何类型的劳累之后：身体、认知、感官和情绪。例如，阅读是一种认知活动，可能导致劳力后不适/劳力后症状加重。研究表明，肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者在完成基本日常生活活动时，其活动强度经常超过无氧阈值，因此，长新冠患者也可能经历这种情况。劳力后不适/劳力后症状加重有可能影响所有日常生活活动以及先前担任的角色，如学生或雇员。毫不奇怪，这会对生活质量产生深远影响，经历劳力后不适/劳力后症状加重的长新冠患者更有可能无法工作，并且功能水平降低。

劳力后不适/劳力后症状加重有生理原因，如使用2天心肺运动试验的研究所示，在第2天的测试中，患者在峰值运动时观察到显著的代谢差异，而对照组未出现这种情况。这表明劳力后不适/劳力后症状加重并非由失健引起，因此，涉及负荷施加的康复干预措施，包括高强度认知康复，应谨慎对待，因为它可能对长新冠患者造成进一步的残疾。

劳力后不适/劳力后症状加重对生活质量和功能表现的影响不应被低估，因为它对日常生活的影响可能是毁灭性的。患有肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征的人经常描述劳力后不适/劳力后症状加重如何影响他们生活的方方面面：日常任务如食品购物，以及有价值的角色如育儿。在一项研究中，一位患有肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征的人描述，去一次超市意味着他们随后需要2到3天的恢复时间。劳力后不适/劳力后症状加重需要完全休息才能缓解，但在现代社会中，真正的休息极难实现。患有能量限制性疾病的人需要并值得获得医疗专业人员（如作业治疗师）的支持来实施节奏策略，但遗憾的是，患有肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征和长新冠的患者经常被医疗专业人员忽视。

一项研究比较了肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者与多发性硬化症患者的残疾情况，发现肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者面临更高水平的残疾，特别是在完成日常活动和工作能力方面。肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者更可能工作时间更少，收入更低。另一项研究支持了这一发现，该研究发现肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者的功能表现低于其他慢性疾病患者，如癌症。肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征可导致严重的残疾水平，大多数人无法工作，许多人被困在家中，严重者则卧床不起。然而，肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者报告其获得医疗服务的经历与其他疾病患者不同，因为尽管有证据，但围绕肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征的污名和误解仍然存在。医疗专业人员应了解这种疾病，以支持那些患有肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征的人，特别是由于新冠大流行，患有这种致残性疾病的人数正在增加。劳力后不适/劳力后症状加重在长新冠患者中很常见，因此，许多长新冠患者可能符合肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征的诊断标准。一项研究发现，在280名长新冠参与者中，58.7%符合肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征的标准，但未被诊断。肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征和长新冠患者由于疾病限制，其日常生活活动、工作和休闲参与受限，因此面临高水平的职业剥夺。作业治疗师是支持长新冠患者的多学科团队的关键成员。作为整体护理专家，他们将患者视为一个整体，考虑其功能能力、有意义的角色和活动以及周围环境。这种综合方法的目的是提高作业表现，使其能够更多地参与有价值的任务和角色。然而，作业治疗在这一实践领域常常被忽视。

劳力后不适/劳力后症状加重与认知功能障碍

英国最近的一项研究实施了一个基于家庭的测试方案，以确定与常见日常生活活动相关的生理消耗。认知活动是大多数参与者超过无氧阈值的任务，这可能使他们面临劳力后不适/劳力后症状加重加重风险。由于在讨论疲劳和节奏时，认知消耗常被忽视，因此认知活动与身体活动相比具有更大的生理影响这一发现很重要，并增加了对劳力后不适/劳力后症状加重并非由失健引起的理解。因此，医疗专业人员和雇主在与肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征和长新冠患者合作时必须考虑认知消耗。导致长新冠症状（包括认知功能障碍）的确切潜在病理生理学变化目前尚不清楚，可能是多因素的，但已经提出了许多潜在机制。

神经炎症

神经炎症被认为可能是长新冠认知功能障碍的一个潜在因素。一项对COVID-19患者的尸检研究显示了神经炎症的证据，包括小胶质细胞增生和小胶质细胞结节。另一项研究在仓鼠的嗅球中发现了持续的前炎症反应，并发现小胶质细胞反应增强。尽管在嗅球或肺中未检测到病毒核糖核酸，但这两个发现仍然存在。

病毒持续存在

其他研究人员研究了慢性神经炎症背后的可能驱动因素，并认为病毒持续存在可能促进了这些炎症过程。使用全身正电子发射断层扫描成像的研究发现，与对照组相比，长新冠患者的大脑干和脊髓等区域的T细胞活化活性增加。他们还发现肠道活检组织中存在SARS-CoV-2核糖核酸的证据。此外，尸检研究发现，在感染开始后长达230天，大脑中仍存在持续的SARS-CoV-2核糖核酸。这支持了病毒可以在体内持续存在的假设。这种在组织中持续存在的病毒（被称为“储存库”）以及大脑和中枢神经系统中的慢性神经炎症，可能是导致长新冠患者出现认知症状的潜在原因。人们还认为，这些过程和症状可能会增加患神经退行性疾病（如阿尔茨海默病）的风险。

大脑的超微结构变化

也有证据表明，SARS-CoV-2病毒会导致大脑内的结构变化。英国生物银行研究具有优势，可以将参与者的脑部扫描与他们COVID-19感染前的基线图像进行比较，从而进行纵向分析。这项研究的结果显示，报告过COVID-19感染的人，其整体脑容量减少更大，灰质厚度减少，并且在与嗅觉皮层相连的区域组织损伤增加。研究还发现，住院患者和非住院患者的脑部扫描没有显著差异。该研究的参与者还完成了认知评估，那些先前感染过的人经历了更大的认知衰退。这种认知衰退与小脑认知小叶的萎缩加剧有关。同样，住院组和非住院组之间没有差异，这表明感染的严重程度并不影响长新冠认知症状的严重程度。作者还警告说，他们的发现可能反映了未来患神经退行性疾病（如痴呆）的风险增加。其他研究提供了海马体结构变化的证据，并认为这可能也导致了长新冠患者的认知功能障碍，因为海马体在工作记忆中起作用。他们还强调，海马体容易受到神经炎症的影响，这可能支持炎症和结构变化机制相互关联或可能同时发生的理解。

血管损伤

内皮损伤和凝血异常是长新冠症状（包括认知功能障碍）众所周知的潜在机制。有证据支持这样一种观点，即包括慢性炎症和病毒持续存在在内的各种机制可导致内皮损伤、血小板过度活化和凝血异常。这进而导致血管损伤并促进凝血，影响所有器官，并反映了长新冠的多系统症状。聚焦于认知功能障碍，有人认为这种血管损伤会破坏血脑屏障和中枢神经系统的功能，并通过小血管内的凝血问题中断氧气供应。这些都可能是导致长新冠认知功能障碍的潜在血管机制。

脑灌注不足

在考虑长新冠患者的认知功能障碍时，了解大脑血流的重要性至关重要。我们的大脑需要能量才能有效运作，大脑消耗了体内约20%的能量。术语“神经血管耦合”指的是在认知活动期间调整大脑血流的机制，将富含氧气的血液和能量底物输送到大脑更活跃的部分。这些过程涉及神经元、神经胶质细胞和血管细胞之间的协调行动。因此，对这些大脑部分的任何损害都可能导致神经血管耦合中断，导致大脑必须过度工作，进而导致认知功能障碍和疲劳。对患有肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征的人进行功能性磁共振成像的研究结果也支持了这一假设。研究人员发现，当两次完成相同的认知任务时，对照组第二次消耗的能量更少。然而，肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者显示出劳力后不适/劳力后症状加重的证据，并且似乎消耗了更多能量来完成第二次任务。这也可能支持肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者在认知活动后乳酸水平升高的发现。这些发现表明，充足的血供，特别是供应到大脑特定区域的血供，对于肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征和长新冠患者的最佳认知表现至关重要，并再次表明各因素之间存在潜在关系。

自主神经功能障碍

自主神经功能障碍，特别是体位性心动过速综合征，是长新冠和肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者常见的经历。自主神经功能障碍是指由自主神经系统功能障碍引起的疾病，这意味着“自动”功能（如血压和心率）不能正常响应，特别是对体位变化，导致直立性不耐受。直立性不耐受描述了在直立姿势下发生的症状，并在仰卧时改善。常见症状包括头晕、心悸和认知困难。多项研究显示，直立性不耐受与脑灌注不足之间存在一致联系，导致长新冠和肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者的认知功能障碍，包括反应时间减慢。

其他研究进一步支持了这些发现，并表明患有体位性心动过速综合征的人会经历注意力下降和执行功能障碍。长新冠患者的磁共振成像显示，大脑存在广泛的显著灌注不足，其他研究发现，与健康对照组相比，存在脑缺氧。可以理解，这些问题可能会导致长新冠患者报告的认知功能障碍和神经系统症状。

临床实践建议

长新冠中报告或观察到的认知症状范围多样性，以及这些症状严重程度的谱系，使得制定明确的临床指南具有挑战性。理解症状之间的重叠对于充分把握其波动性、间歇性特点以及长新冠对个体日常生活的后续影响至关重要。由多学科团队提供的个体化评估和干预方法，是应对这种复杂、异质和动态表现的最佳服务模式。作业治疗师应纳入这些团队，以便将基于作业的认知评估、康复和支持纳入服务范围。在此背景下，康复被认为包括广泛的干预措施，包括补偿性和教育性方法，以及任务调整，上的认知节奏策略，并提出了应对直立性任务需求的任务调整建议，以解决长新冠神经认知后遗症对日常功能的影响。

评估

在多种医疗状况下，认知康复通常通过评估和识别受影响的认知领域来指导。尽管许多长新冠患者报告有神经认知症状，但他们的初始神经和体格检查可能无明显异常，并且标准神经影像学可能无法确定认知变化的原因。因此，考虑到报告的认知挑战可能被忽视，选择适当的评估工具和方法来评估认知障碍的程度及其对长新冠个体的影响至关重要。所有长新冠患者都应被具体询问认知症状，因为该群体中这些症状的发生率很高。还应完成对劳力后不适/劳力后症状加重的筛查，以便规划评估，避免劳力后不适/劳力后症状加重，并为安全治疗方法提供信息。

对确实报告有认知主诉的患者进行认知评估，使用全面的认知测量方法，可以通过识别持续需求、促进转诊、指导进一步评估的领域以及促进支持的启动来提高临床效率。研究文献中提到了几种不同的工具，用于客观测量长新冠患者描述的认知障碍，但迄今为止，没有一种工具具有足够的敏感性和特异性，可以被推荐用于长新冠相关的认知障碍。

Lynch等人探讨了常用的蒙特利尔认知评估的实用性，得出的结论是，26分的截断值能够识别约三分之一的长新冠患者的认知障碍，但也发现该工具对检测更细微的认知障碍不够敏感。文献中提到的其他认知筛查工具包括临床医生管理的测试，如圣路易斯大学精神状态检查、简易精神状态检查，以及计算机化的自我管理评估。然而，这些工具通常缺乏与长新冠中波动性认知表现相关的敏感性和有效性，尤其是在那些经历劳力后不适/劳力后症状加重的患者中。它们也可能对特定问题（如工作记忆和执行功能）提供有限的视角。认知筛查的阳性结果充其量只能被视为“纳入”过程。对于报告有认知缺陷但未通过这些工具检测到的患者，可能需要进行替代性或更全面的评估。

由于长新冠的波动性和间歇性特点，结合标准化测量和患者报告结局指标可能是最合适的方法。评估结果应与详细病史采集和/或功能性认知评估相结合。患者报告结局指标使长新冠患者能够以标准化方式表达其认知障碍的体验。这可能有助于确定认知主诉的频率、发生模式以及障碍对日常生活的影响。文献中讨论过适合此目的的一些工具包括PROMIS量表中的认知子测试和认知失败问卷。日常生活问卷对于计划使用基于日常生活活动的方法进行认知评估的作业治疗师也可能特别有用。

评估结果的分析应旨在识别可能与任何可能影响认知的潜在机制相关的模式。临床医生还应考虑环境因素，如温度、噪音或化学敏感性，以及职业/活动因素，如任务持续时间、复杂性或与有限能量竞争的身体需求。临床医生还应考虑任何药物对认知功能的影响以及与其他长新冠症状的相互作用，包括但不限于偏头痛、劳力后不适/劳力后症状加重、耳鸣和疲劳。作业治疗师可以观察或询问个体如何在现实世界中应用其认知技能和习惯，将这些知识与从标准化评估中获得的信息相结合，以创建与长新冠患者的目标和生活角色相一致的个性化干预计划。评估还应包括收集关于客户认知障碍生活经历的信息，并试图了解客户为管理日常困难而发起的生活适应措施。

为了有效评估认知并预测其对功能的影响，临床医生应对认知评估环节的效果进行随访。任何报告的症状恶化都应纳入评估解释中，因为这种表现成本可能会影响该表现标准随时间推移的可重复性。鉴于所描述的评估过程的复杂性和持续时间，长新冠患者应有机会在一次或多次评估中调整节奏。此外，他们应有权选择在适合自己的时间和节奏下完成部分评估，例如患者报告结局指标。这种方法常常受到赞赏，因为它促进了与治疗师的伙伴关系，并让长新冠患者有足够的时间来提供更全面的认知障碍及其对日常生活影响的描述。

干预

长新冠认知功能障碍管理的一致有效方法尚未确定。鉴于长新冠中认知障碍的表现与其他神经系统疾病（如脑震荡、脑损伤和多发性硬化症）具有相似特征，一些作者建议可以使用类似的康复方法。虽然为其他疾病开发的干预方法可能对长新冠有用，但劳力后不适/劳力后症状加重的存在应影响干预措施的选择、时机和提供方式。传统物理康复技术中逐渐增加运动负荷对肌痛性脑脊髓炎康复有效的假设已被广泛反驳。这一知识已通过反对分级运动疗法或基于该疗法的干预措施来指导长新冠康复。患者调查和观察性研究表明，劳力后不适/劳力后症状加重特征性的能量产生、使用障碍以及延长的劳累后恢复期也适用于长新冠中的认知消耗。由于认知障碍通常是医疗专业人员通过过程训练方法进行干预的目标，该方法依赖于有针对性的重复来诱导和增强神经可塑性，我们呼吁同行们谨慎行事，不要在认知“锻炼”上犯类似的错误，无论初衷多么良好。

对于许多长新冠患者，认知功能障碍会随着劳力后不适/劳力后症状加重而恶化。通过使用能量管理原则（包括节奏）来识别触发因素并减少劳累后症状，可能是治疗长新冠相关认知障碍的最佳一线治疗方法。节奏，即有意平衡活动与休息的行为，旨在管理和减少劳力后不适/劳力后症状加重的频率和严重程度。然而，节奏一词在从业者和研究人员中的使用或理解可能不同。在其范围综述中，Sanal-Hayes等人指出了挑战，例如术语缺乏一致性、计划或方案内容存在差异甚至冲突，以及研究中使用的终点和结局指标存在差异。这些挑战可能导致无法将适当的节奏技术与临床需求相匹配，或在研究人员、医疗专业人员和客户之间造成混淆或沟通不畅。

节奏是一种复杂的自我管理技术，影响日常功能的所有领域，包括休息和睡眠。节奏给已经承受着显著症状负担的患者群体带来了相当大的治疗负担。作业治疗师可能需要挑战自己内化的信念，这可能包括体能主义，以便更好地理解社会、文化和制度环境对节奏造成的障碍。在政策、组织和/或个体患者层面的倡导工作可能包括：建立对节奏重要性的教育和认识；突出节奏和参与的隐性障碍；寻求资助以改造家庭、学校、工作或休闲环境；支持客户挑战排他性政策；或完成报告以支持经济权益。

认知节奏是一种管理日常职业中脑力负荷的方法，旨在通过平衡参与和休息，并利用任务、环境或个人组成部分的策略来优化认知表现。作业治疗师凭借其独特的职业分析技能，非常适合设计和提供认知节奏方面的患者教育和干预。从作业治疗角度来看，认知节奏的一些关键考虑因素见表1。然而，许多医疗专业人员提供节奏建议，因此本指南可能对更广泛的医疗专业人员和长新冠个体有价值。

表1 - 长新冠中认知节奏实施的考虑因素

结论

认知功能障碍是长新冠中一种常被报告的症状，对日常生活有显著影响。导致长新冠认知功能障碍的潜在机制包括神经炎症、病毒持续存在、血管损伤和脑灌注不足，并且它们很可能在某种程度上相互关联。劳力后不适/劳力后症状加重是另一个需要考虑的重要因素，在此领域认知消耗不容忽视。医疗专业人员应了解劳力后不适/劳力后症状加重，以安全且适当地帮助长新冠患者。认知节奏是一种复杂的自我管理策略，需要注意除了交替休息和活动之外的多种因素。当前关于认知节奏作为干预措施的组成部分的证据基础存在相当大的空白。在缺乏此类指南的情况下，我们建议作业治疗师和其他医疗专业人员通过与长新冠患者合作，制定个体化和灵活的节奏计划，从而产生最显著的影响。这些计划应基于职业分析，立足于对认知变化背后潜在机制的理解，并关注患有能量限制性疾病的挑战。需要进一步的研究来为认知节奏作为特定的复杂干预措施提供信息，并测试其作为一种方法的有效性。

致谢

作者感谢所有在社交媒体上分享其长新冠经历（包括认知功能障碍）并持续提高人们对他们所面临挑战认识的人。作者还要感谢Todd Davenport教授在撰写本文过程中给予的支持和鼓励。

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关键词： 职业；认知障碍；劳力后不适；新冠后状态；日常生活活动；节奏

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