普华永道(PwC)年度《2027年医疗成本趋势：数字背后真相》报告指出，人工智能(AI)赋能的计费、药品支出激增以及《意外医疗费用法案》(NSA)仲裁结果持续有利于医疗提供商等5大结构性推手，正推动商业医疗成本趋势在2027年达到团体计划预计9%、个人市场计划预计8.5%的水平1。
这份基于对27家美国健康计划的精算师进行的调查和访谈的报告，将2026年团体和个人趋势预测从8.5%和7.5%分别上调至9.0%和8.5%，反映了高于预期的使用率、提供商合同费率、编码强度和药品成本。
AI成为最高排名的成本驱动因素
2027年最突出的推手是人工智能(AI)赋能的收入优化，报告将其描述为不同于简单的计费效率提升。医疗机构及其供应商正在部署AI驱动的环境文档和编码工具，这些工具能够捕获更复杂的计费内容并支持更高级别的严重性编码，从而在护理强度未按比例变化的情况下提高每次就诊或入院的报销金额。
普华永道调查的精算师中，近70%将AI赋能的文档列为2027年的前三大推手之一，约20%将其视为最大单一驱动因素。一项对43家医疗机构的调查显示，临床文档的环境记录是唯一一个在所有受访者中都有采用报告的AI用例，53%的受访者描述取得了高度成功。加州大学旧金山分校医疗中心关于AI抄写员采用情况的研究发现，该技术的使用与每次就诊的相对价值单位(RVU)增加和门诊就诊量上升相关，但并未相应增加理赔拒付2。
商业理赔数据凸显了这一转变的规模。一项涵盖2022年4月至2025年3月的审查发现，10%的医院推动了复杂入院编码比例13.1%的增长。在一项涉及产前护理的案例中，产后贫血的诊断率从研究期间的4%上升至12.3%，而输血率仅略有变化。同时，编码强度被估计为产科支出额外增加了2200万美元。
医疗提供商整合和药品压力增加负担
医疗提供商报销压力仍是第二大成本推手，近65%的健康计划精算师将其列为前三关注点。2026年初，医院及相关服务通胀同比增长7.6%，这是由劳动力成本上升和未能回归疫情前常态的药物及供应费用飙升所驱动。仅医院药品支出在2025年就增长了13.6%。
2024年，至少47%的医生受雇于或与医院系统有关联，高于2012年的不足30%。在近十年内出售诊所的独立医生中，70.8%表示不充分的付款率是其重要原因或非常重要的原因，而医院-医生整合与商业门诊价格上升17%以及住院价格上升3%至5%相关联。
药品支出仍是第三大推手，85%以上的受访精算师预测2027年药品成本趋势将超过整体医疗趋势。2025年美国癌症药物支出达到1430亿美元，比2020年增长约50%，主要由抗体-药物偶联物、双特异性抗体和放射性配体疗法等靶向治疗推动。胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类继续扩展至肥胖之外，FDA已批准这些药物用于心血管疾病、代谢功能障碍相关脂肪肝、慢性肾病和阻塞性睡眠呼吸暂停。2025年12月，GLP-1处方量达到350万次填充，是2024年12月的两倍。
GLP-1类药物的可负担性及雇主保险覆盖决策仍是商业健康福利中的核心矛盾。2026年的一项调查显示，65%的在职成年人表示，如果雇主承担部分费用，他们更有可能使用GLP-1，但不同计划类型间的获取仍然不一致3。同时，不断上涨的成本已导致一些保险公司取消或限制特定会员群体的减肥药物覆盖4。
行为健康和NSA仲裁构成5大推手的其余部分
行为健康利用率从2018年至2024年增长62.6%，目前占所有远程医疗量的65.6%。与其他成本类别不同，行为健康趋势主要由使用率增长而非价格上涨驱动，涵盖焦虑障碍、情绪障碍、物质使用障碍和自闭症谱系障碍。普华永道指出，及时的行为健康获取可以降低下游医疗成本：2025年发表在《美国管理医疗杂志》®上的一项研究发现，与及时门诊行为健康护理联系起来的商业保险会员，其行为健康相关急诊访问可能性降低35%，住院入院需求降低43%，医疗成本总节省达每位会员每月27.63美元5。
第五大推手是《意外医疗费用法案》独立争议解决(IDR)程序，该程序设计用于保护会员免受意外的网络外账单，但已成为支付方持久的报销压力点。2025年上半年支付决定中，提供商在近110万次决定中约88%的案例中获胜1。截至2025年底，共提交了近480万次争议——远超国会预算办公室最初每年约1.7万次的预测。
计划和雇主可以采取的措施
普华永道将现有的减压措施(如生物类似药、仿制药和照护场所优化)描述为已嵌入成本基准而非新改善来源。报告确定了5个可操作的杠杆来扭转商业趋势：付款完整性(如在理赔支付前将审查移至上游)；将重点从广泛的事先授权转向高成本、高差异服务的针对性利用率管理；按药品类别进行的药品治理；基于价格透明度数据的网络再设计；以及与可测量结果相关的事件触发式护理管理。
根据AHIP和蓝十字蓝盾协会的联合更新，2025年自愿简化事先授权的健康计划消除了11%的事先授权要求——相当于650万更少的请求6。普华永道报告还强调，2026年CMS对医院价格透明度要求的更新预计会使机器可读的费率数据更具可比性，使计划和雇主拥有更强大的数据来确定网络和合同决策1。
报告向所有覆盖类型的持份者发出了警告：随着可负担能力下降，结果可能是各类覆盖之间的更大轮转，以及个人可能完全被排除在覆盖之外的风险不断增大。
"只要可能，为了患者护理的利益，行业领导者应寻求合作，"报告结论道，"透明度、消费者教育以及对福利和政策的明确性可以改善患者健康并减少整个医疗经济的行政负担。"
参考文献
- 普华永道健康研究所(PwC Health Research Institute)。《2027年医疗成本趋势：数字背后真相》(Medical Cost Trend: Behind the Numbers 2027)。普华永道。2026年6月。
- Holmgren AJ, Fenton CL, Thombley R, 等。环境人工智能抄写员和医生财务生产力(Ambient artificial intelligence scribes and physician financial productivity)。《JAMA Netw Open》。2026;9(1):e2553233. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.53233
- Hohmann E. 雇主福利和社会污名推动GLP-1类药物在美国工人中的使用，调查发现(Employer benefits and social stigma drive GLP-1 use among US workers, survey finds)。《美国管理医疗杂志》(AJMC®)。2026年4月8日。访问于2026年6月15日。
- Klein HE. 成本上升导致保险公司取消减肥药物覆盖，进一步增加患者负担(Rising costs lead insurers to drop weight loss drug coverage, further increasing patient burden)。《美国管理医疗杂志》(AJMC)。2024年8月6日。访问于2026年6月15日。
- Zhu Y, Saynisch P, David G, 等。将投保成人与行为健康护理联系起来：一种节省成本的解决方案(Linking insured adults to behavioral health care: a cost-saving solution)。《Am J Manag Care》。2025;31(12):752-759. doi:10.37765/ajmc.2025.89834
- 健康计划减少事先授权，支持护理连续性和增强消费者沟通(Health plans reduce prior authorization, support continuity of care and enhanced consumer communications)。新闻稿。AHIP。2026年4月7日。访问于2026年6月15日。
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