公立医院“设备合作”弊大于利

　　武汉同济医学院 吴奇飞 马丽平

　　话题由来：对于公立医院来说，不断添置新的医疗设备，对生存和发展有重要的作用。前不久，几位医院院长与我探讨，医院与医疗设备公司的“设备合作”是否合法，怎样合作能够保障医疗安全?

　　这一问题不仅涉及医院管理，也涉及医院融资的性质，是公立医院深化改革面临的问题之一。本文作者认为，“以设备合作的方式允许股权融资并有政府实施监管”的思路，至少现阶段是不可行的。

　　如何看待这一问题，希望广大管理者一同讨论。——编 者

　　新设备的添置对医院发展有明显的助推力，若利用贷款购买设备，还本付息对于医院是一个不小的负担;若采用融资租赁的方式引进设备，医院想争取比较优惠的条件并非易事;而医院靠自身积累购买设备会占用大量的流动资金。由于公立医院维持生存和发展经费绝大部分必须自筹，相比之下，“设备合作”的成本低且风险小，而且卫生部规定公立医院不得引资或合资私设“科室”或“项目”，并未涉及设备合作的问题。所以，与公司进行“设备合作”成为不少医院的首选。这样，医院不花一分钱引进先进设备，不仅可提高医院的知名度，也创造了新的经济增长点。但这种“设备合作”究竟是什么性质，实施过程利弊如何?的确需要医院管理者认真进行思考。

　　“设备合作”监管难度大

　　安徽宿州眼球事件是“设备合作”的典型事件。2005年，这一事件在社会上造成很大的负面影响。然而，这一事件并非是孤立的。早在1999年，山东某县就发生过类似事件，导致10名患者视力下降甚至丧失。之后，10名患者将医院诉至法院，要求巨额医疗损害赔偿。

　　通过分析可以发现，这些“设备合作”的模式基本是由公司提供医疗设备，并牵线大医院的医师到“设备合作”的医院开展手术，参与方以设备为基础成为独立核算的单位，按约定的比例从创收中分配利润。合作期满后，医院无偿或低价获得设备的所有权。从法律的角度看，“设备合作”因双方存在利润共享、风险共担的事实，其合作的性质属于股权融资，即公立医院通过将设备折算成一定的股权比例，获得对设备的占有、使用和收益权。但实际上，“设备合作”是市场机制自发配置医疗资源的表现。它将医疗设备公司的先进设备、大医院的人力资源、基层医院等医疗服务供需各方要素整合在一起，实现医疗服务的分工与协作。如果不发生医疗损害事件，这一合作的结果将是各方均有所得，尤其是患者可在本地方便就医。

　　“设备合作”要保证医疗安全，必须对其进行严格的监管，而现在的问题是，不仅政府监管力量不足，而且设备合作通常以分期付款的名义出现，卫生行政部门即使要对其进行查处，调查取证也非常困难。

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　　难以削减公立医院的逐利性

　　在目前情况下，公立医院如何顺利融资，是令管理者大伤脑筋的事情。笔者认为，“设备合作”是一种股权融资方式，尽管它在客观上给医疗服务带来一定的好处，但对于公立医院的公益性质而言，是一种市场化过度的融资方式。

　　最主要的原因是在“设备合作”中，除患者外，无论医疗设备公司，还是医院方及大医院的医师，都会侧重考虑自己的利益，会想办法让设备满负荷运转，尽快赚取利润或有更多的收入和报酬。毕竟，任何设备按照医院管理法律法规及诊疗护理规范、常规开展手术，仅对使用的手术器械消毒一项，就会限制一天做不了几例手术。

　　由此看，在“设备合作”这种经营模式中，由于合作各方的逐利欲望，设备的过度使用是必然的。在医疗安全与经济利益存在冲突的情况下，医院往往会抱着一种“应该不会出事”的侥幸心理，将医疗安全搁置其后。

　　当然，医院只要自筹经费，其经营管理无疑要具有逐利动机。与“设备合作”相比，尽管通过贷款或融资租赁引进设备，也会造成过度使用的现象，但由于银行等债权人不参与医院的经营活动，所获的收益是固定的，不会怂恿或诱使医务人员对设备进行过度使用。卫生部之所以三令五申禁止公立医院不得与其他社会组织和个人合资合作设立营利性“科室”、“项目”和“病区”，而对公立医院贷款或融资租赁却未做任何干涉，动机恐怕就在于此。

　　有效监管时机尚未成熟

　　有医院院长提出，在公立医院融资面临种种困难的今天，允许公立医院进行股权融资，只要进行有效监管，就可以抑制医院出现过度的逐利行为。笔者认为，这种思路现阶段是不可行的，因为制度设计和操作的条件都不具备。

　　首先，股权筹资使以营利为目的的出资者直接参与医院经营，合作各方的逐利欲望会直接侵害患者的利益，而目前卫生行政部门的监管力量显然是难以胜任的。

　　以宿州眼球事件为例，如果允许设备合作，为了有效控制过度使用白内障超声乳化仪，当地卫生行政部门至少应能保证微创手术器械每使用一次均按相关消毒规范进行严格消毒，同时仔细甄别每个患者是否具有适应症。然而，对于医疗机构大检查和大治疗的问题，卫生行政部门一直都是既缺乏有效的监管手段，也缺乏相应的监管人力资源，特别是针对极为复杂的医疗服务设计有效的监管措施难度很大，现有的条件并不成熟。

　　国外的经验教训值得汲取

　　自上个世纪90年代以来，欧洲医改的一个重要特征是在引入市场机制的同时加强监管，以期实现经济和社会两方面的目标。欧洲在公立医院基础设施市场化程度最高的融资举措是英国的“私人融资方案”(PFI)，即政府与承包商签订合同，承包商负责医院基础设施设计、建造、资金筹集及该设施建成后的管理和维护，医院则在合同有效期内每年从其收入中按照约定向承包商支付一笔固定费用。其实质属于债权融资，因为承包商并未成为医院设施建设的股东，不管医院盈亏与否，承包商的收入是固定的，与医院之间并非利润共享、风险共担的关系。

　　尽管如此，PFI仍对政府的监管能力提出了巨大的挑战。由于PFI中合同安排复杂，政府在医院设施设计、建设、资金筹集、管理和维护等方面的经验、技巧均不如承包商，造成基础设施虽大多能够按照合同的规定完成，但质量往往不尽如人意。

　　由此看，尽管我国公立医院迫切需要一种成本低、风险小且又不对其公益性造成不良影响的融资方式，但不管采取何种方式，都需要充分考虑政府的实际监管能力。

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