脑干出血Brainstem haemorrhage

关键词

脑干出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学检查阳性：
     • 头颅CT扫描：显示脑干区域高密度影，边界清晰，能够明确出血部位和范围。
     • MRI/MRA：显示脑干区域异常信号，有助于进一步评估出血量和范围。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 急性头痛：突发剧烈头痛，常位于后枕部或额部，呈炸裂样疼痛。
     • 恶心和呕吐：伴随头痛出现，频繁且剧烈。
     • 意识障碍：表现为嗜睡、昏迷或意识模糊，特别是在大量出血时更为明显。
     • 眼球运动异常：出现复视、眼球震颤或凝视麻痹，尤其是桥脑出血时常见。
   • 典型体征：
     • 瞳孔异常：单侧或双侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失。
     • 肢体瘫痪：双侧锥体束征阳性，表现为四肢瘫痪或偏瘫。
     • 眼球运动障碍：眼球位置固定、眼球震颤或眼肌麻痹。
     • 颅神经损伤：面神经麻痹、声音嘶哑、吞咽困难等。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（急性头痛+恶心呕吐+意识障碍+眼球运动异常）。
     • 体征（瞳孔异常+肢体瘫痪+眼球运动障碍+颅神经损伤）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 头颅CT扫描：
     • 判断逻辑：显示脑干区域高密度影，边界清晰，有助于定位和评估出血量。CT是首选的快速诊断工具，尤其在急性期。
   • MRI/MRA：
     • 判断逻辑：更详细地显示出血部位及范围，特别是亚急性期的血肿变化。适用于CT阴性但临床高度怀疑的病例，以及需要进一步评估血管情况的患者。

2. 临床鉴别检查：

   • 神经系统检查：
     • 判断逻辑：通过详细的神经系统检查，如瞳孔反应、眼球运动、肢体肌力和感觉测试等，可以进一步确认病变部位和程度。
   • 生命体征监测：
     • 判断逻辑：监测血压、心率、呼吸频率和体温，以评估自主神经功能受损情况。

3. 流行病学调查：

   • 高血压病史：
     • 判断逻辑：了解患者的高血压病史及其控制情况，有助于识别高危因素。
   • 外伤史：
     • 判断逻辑：询问近期是否有头部外伤史，排除外伤性脑干出血的可能性。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 高血压相关指标：
     • 血压升高（>140/90 mmHg）：提示高血压是脑干出血的可能诱因。
   • 凝血功能检查：
     • 凝血酶原时间（PT）：正常范围为11-13秒，延长提示凝血障碍。
     • 活化部分凝血活酶时间（APTT）：正常范围为25-35秒，延长提示内源性凝血途径异常。
     • 国际标准化比值（INR）：正常范围为0.8-1.2，升高提示抗凝治疗或凝血障碍。
     • 纤维蛋白原：正常范围为2-4 g/L，降低提示消耗性凝血病。

2. 腰椎穿刺：

   • 脑脊液压力增高：提示颅内高压，常见于大量出血或蛛网膜下腔出血。
   • 红细胞计数增加：提示蛛网膜下腔出血，常见于脑干出血伴有蛛网膜下腔扩散的情况。

3. 其他实验室检查：

   • 电解质检查：
     • 钠离子（Na+）：正常范围为135-145 mmol/L，低钠血症提示抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。
     • 钾离子（K+）：正常范围为3.5-5.5 mmol/L，高钾血症提示肾功能受损。
   • 血糖：
     • 血糖水平：正常范围为3.9-6.1 mmol/L，高血糖提示应激反应或糖尿病。
   • 肝功能检查：
     • 谷丙转氨酶（ALT）：正常范围为7-56 U/L，升高提示肝功能受损。
     • 谷草转氨酶（AST）：正常范围为13-35 U/L，升高提示肝功能受损。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学检查（CT或MRI），结合典型症状及体征。
• 辅助检查以神经系统检查和生命体征监测为主，帮助评估病情严重程度和并发症风险。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联高血压、凝血功能和脑脊液检查结果。

权威依据：《中华神经科杂志》、《中国脑血管病防治指南》、《美国心脏协会/美国卒中协会脑出血管理指南》等专业医学资料。