暨南大学附属第一医院为102岁老人施行人工股骨头置换术

林宏生教授

　　春节前夕，家住深圳石岩的102岁老人彭阿婆不慎摔倒，导致右股骨粗隆间粉碎性骨折。暨南大学附属第一医院骨科林宏生教授成功地为这位老人实施了人工股骨头置换术，使老人在春节前解除病痛出院，和家人一起过春节。

　　彭阿婆平时身体还算硬朗。春节前夕，老人不慎摔倒，闻讯赶来的家人迅速把她送进当地医院，检查发现老人右股骨粗隆间粉碎性骨折，伤情严重。由于当地医院医疗条件限制，家人慕名将老人转送到暨南大学附属第一医院骨科林宏生教授处就诊。

　　由于彭阿婆年事过高，身体各脏器的机能已衰退，骨折后可加重脏器功能衰退和诱发并发症产生，手术治疗存在很大的风险。如果采用保守治疗，老人需长期卧床可能再也无法站立，生活质量将明显下降，还容易引起心肺肾诸多器官并发症，甚至危及生命。股骨粗隆间骨折病人，条件许可，应尽早手术治疗。手术方法的选择主要有切开复位内固定和人工关节置换术等。由于彭阿婆高龄，有骨折粉碎移位并有骨质疏松症，如选用内固定治疗，将会存在手术复杂、时间长、术后患者不能早期负重及骨质疏松致内固定失败等问题，而如果选用人工股骨头置换，具有手术简化、时间短、出血相对少及术后可早期活动的优点，但其对手术技巧要求很高。

　　术前，医院党委书记、骨科教授查振刚亲自参与制定手术方案，林宏生教授亲自对老人进行体格检查，经过充分的术前准备，入院后的第二天，麻醉科李雅兰主任亲自主持麻醉，手术室骨科组长李海燕主管护师亲自上台配合，大家齐心协力，林教授团队只用了四十五分钟就为老人成功实施了右侧人工股骨头置换术，手术出血少于100ml。术后第二日，患者即能床边坐起，第三日床边站立，术后第四日患者出院，回家与家人团圆过春节。

　　股骨粗隆间骨折系骨科常见疾病，随着我国老龄化的到来，使高龄股骨粗隆间骨折在临床工作中经常遇到，为使老年朋友对高龄股骨粗隆间骨折的相关知识及防治策略有所了解，林宏生教授从六个方面就高龄股骨粗隆间骨折的相关知识进行了讲解，希望老年朋友能从中受益。

102岁的彭阿婆现已可用助步器行走了

　　一、高龄股骨粗隆间骨折的治疗策略

　　由于粗隆间局部以松质骨为主，高龄老人均有明显的骨质疏松，伤后容易发生不稳定的粉碎性骨折。同时，高龄老年患者，伤前常伴有各种内科疾病，无论采取何种治疗方式，对老年患者都具有风险。保守骨牵引和内固定手术后都不能达到早期下床活动的目的，其负重下床活动均以骨折良好骨性愈合为前提，而长期卧床极易发生坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、深静脉血栓等严重并发症。采用人工关节置换术是此类骨折的一种积极有效、最直接的治疗手段，能提供早期的关节活动，一般情况下，患者术后下地时间在1周以内（内固定患者多需4～6周），减少了卧床时间，降低因长期卧床导致并发症的发生率。人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，基本不涉及骨愈合， 故不须长期制动，术后髋关节功能恢复较快，是该术式最吸引骨科医生和患者的优点。

　　二、高龄股骨粗隆间骨折并发症的防治策略

　　林教授介绍到，高龄股骨粗隆间骨折，保守骨牵引和内固定手术后都不能达到早期下床活动的目的，而长期卧床极易发生肺炎、褥疮（压疮）、泌尿系感染、深静脉血栓等严重并发症。因此，高龄股骨粗隆间骨折围手术期并发症的预防十分重要，主要预防内容包括：

　　1. 肺部感染的预防: 患者病情许可时，鼓励患者多扩胸，深呼吸，咳嗽，有痰尽量排出，定期拍背，做腹式深呼吸，有助于排痰，还可训练吹气球，吹水泡，多饮水，必要时做雾化吸入，以防发生肺部感染。对原有呼吸系统疾病的患者， 要使用超声雾化吸入，应用药物预防等措施使原有疾病减轻或控制。且要保持口腔卫生，必要时做好口腔护理。

　　2. 下肢深静脉血栓的预防: 加强术后观察，听取患者主诉，注意肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况有无异常。下肢使用长筒弹力袜，抬高床脚，鼓励患者进行患肢的床上早期活动，如肌肉收缩，主动用力地做踝关节和趾关节的屈伸。不能下床者, 应鼓励督促患者在床上主动屈伸下肢, 作趾屈和背屈运动。不能活动者， 由护士或家属被动按摩小腿肌肉，促进血液回流。卧床期间定时更换体位( 每1-2 小时更换1 次为宜) 。劝告患者禁烟，以免尼古丁刺激血管引起静脉收缩。遵医瞩使用抗凝药。

　　3. 褥疮的预防: 由于老年人血液循环差，加之术后卧床时间长，很容易在骶尾部、足跟、肩胛部、枕后部等骨突部位发生褥疮，因此应加强基础护理，保持床铺的柔软、清洁、干燥、平整。定时更换体位，按摩受压部位，经常用温水擦身，排便后要清洁会阴部。加强营养，摄取易消化、高热量、多纤维素、高蛋白质的营养膳食。对于身体瘦弱的老人，使用气圈或使用预防褥疮床垫。

　　4. 泌尿系感染的预防: 鼓励并帮助患者多活动、多喝水，保持会阴部清洁。术后患者留置尿管时，每日定时更换尿袋1 次，尿道口护理1 次， 尿管保持正确位置， 定时进行尿常规及尿培养检查。尽量缩短留置尿管的时间，一般术后第一天拔出。

　　5. 便秘的预防: 合理的饮食结构，多吃新鲜蔬菜和水果。术后患者尽快恢复进食饮水。老年人每日保持饮水量（包括食物中的摄水量）约2000 ml，平衡每日三餐粗细粮搭配。合理使用镇定剂和缓泻剂。

　　6. 术后潜在并发症“脱位”的预防：向患者和护理人员说明脱位的严重后果，从思想上提高认识，取得患者的配合。指导患者卧床期间术后肢体位置和搬动方法，以免脱位。保持患肢于外展30°中立位，足尖向上，两腿之间放置软枕或三角形厚垫，以防患肢外旋，内收。术后放置便盆应从健侧置入，注意保护患侧髋关节，避免置换的髋关节外旋和内收动作。

　　7. 预防意外发生: 对既往疾病史及程度仔细询问，配合医生列出护理计划。对老年人除骨科专科护理外，应重视全身的观察护理，警惕危重病变的发生。及时记录护理病历，针对性地采取保护性护理措施。

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　　三、老年人防跌倒策略

　　21 世纪是人口老龄化的时代，老年人的健康及生活质量正在受到越来越多的关注。跌倒标志着衰老进程的开始，是老年人群中日益严重的公共卫生事件。跌倒是一种突发的、不自主的体位改变，导致身体的任何部位(不包括双脚) 意外“触及地面”，但不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒。跌倒的预防旨在对潜在的风险因素进行客观评估，制定干预和锻炼计划，在不影响生活的情况下，减低跌倒的风险。老年人跌倒预防措施应包括加强跌倒健康教育、多因素跌倒风险评估、加强运动和平衡功能训练、改善关节功能、克服跌倒恐惧、严密药物监控和积极治疗相关疾病等。

　　四、老年人跌伤后救治策略

　　老年人跌倒之后，首先要了解老年人是否有受伤。若未评估就搬动，易造成二次伤害。在无重大伤害的情况下，家人宜采用半跪方式将长辈扶起，直接弯腰易导致背部肌肉拉伤。沿着地面，将老年人搀扶到稳固的家具旁，如衣柜、餐桌、椅子等，可先靠家具休息几分钟。另外，搀扶者平衡力要足，不然有可能连自己也跌倒在地上。老年人跌倒部位极度疼痛或感觉有骨擦感、肿胀、变形、流血或出血时，可能为骨折。在这种情况下，需立即求救，紧急送医。

　　林教授同时强调，许多老年人跌倒后，比较害怕活动，渐渐减少活动量，如此恶性循环，渐渐失去活动功能。因此，在老年人跌倒急性处理后，家人需加强预防措施，协助老年人克服心理障碍，维持日常活动功能。

　　五、高龄股骨粗隆间骨折患者人工股骨头置换术后康复策略

　　1. 术前心理康复教育

　　老年患者，心理承受能力差，担心术后关节脱位而不敢活动，或性情急躁，不能循序渐进的锻炼。如果把术后的具体康复治疗计划告知患者，不仅能让患者认识到术后康复治疗的重要性和必要性，而且能让患者树立康复信心，正确、愉快的配合各种康复训练。

　　2. 术后早期训练

　　方法：（1）平卧位，两腿之间安放较大枕头，保持两腿分开，外展 30°；（2）术后6h即可进行踝关节的背屈和跖屈运动，10次/min，10~20min/次，6次/d，促进下肢血液回流，减少深静脉血栓发生的机会，同时指导患者深呼吸练习；（3）术后第二天开始训练床边坐起，应避免患髋关节屈曲大于90度，同时患肢保持外展位，双足不负重平放于床边的小凳子上；（4）患者在床上能坐起后鼓励进行力所能及的自理活动，如洗脸、梳头、更换上衣、进食等，以增进食欲，改善自理质量，增强自信，促进康复。

　　3. 出院后训练

　　术后2周，患者大都已出院，出院后康复训练包括：（1）负重练习：开始扶拐患肢部分负重，逐渐过度到完全负重；（2）术后三个月内做到六不要：不要交叉双腿，不要卧于患侧，不要坐沙发和矮椅，坐立时不要前倾，不要弯腰拾东西，不要在床上屈膝而坐。进行患髋外展、外旋和内收的功能锻炼，使髋关节各组织肌肉力量尽早恢复；（3）上下楼梯练习：每次只能上下一级楼梯，上楼时健肢先上，随后拐杖及患肢跟上；下楼时拐杖先下，患肢随后，健肢最后跟上；既“上先健肢，下先患肢”；（4）终生随诊。

　　六、骨保健策略

　　预防骨质疏松症，要从建立科学的生活方式上进行：饮食均衡，可多吃钙质含量高的食物，如牛奶、奶酪、虾皮等；适当晒太阳，维生素D是有效促进钙质吸收的关键物质，而阳光可以帮助身体合成维生素 D，夏天可在清晨和傍晚时，让小腿、手臂和背部晒20分钟左右的太阳；适量运动，增加人体的平衡协调能力，防止跌倒；每年做一次骨密度检查。

　　林宏生：骨科副主任、主任医师、硕士生导师

　　长期在临床一线工作，现任中华医学会广东分会骨科学会委员、骨关节学组和创伤学组委员、广东省生物医学会骨关节损伤与骨组织工程学会常委。从事骨科临床工作20多年，擅长脊柱外科以及人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂性骨折、复杂人工关节置换和人工关节翻修手术。

　　出诊：周四上午

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