商业保险将可承办各类医疗保险

　　“洛阳模式”

　　基本医疗保障业务实行“管办分离”是符合当前国际流行的运行模式,政府职能由经办向监管的转变也是必然趋势。但在我国,保险业还处于初级发展阶段,医疗保障制度的建立作为一项民生工程,政府首先要保证这项制度的稳定运行。购买基本医疗保障服务,在当时对商业保险公司资质、管理能力、支付服务、风险控制水平没有现成评判标准的情况下,绝非一纸协议可以一签了事,需要政府、保险公司双方共同探索,是一个系统的培育和良性的发展过程。

　　河南洛阳市新农合试点始于2003年9月,首批试点为新安县;2006年试点范围扩大至新安、偃师、嵩县、宜阳四县(市),当时这四个县都成立专门的新农合经办机构。

　　“当年市政府第27次常务会议确定,将2007年新增的12个试点县区新农合补助支付业务交由我公司承办。”中国人寿洛阳公司总经理李郑华介绍,政府决定采用新农合“管办分离”模式,即由政府组织引导、保险公司承担补助支付业务、定点医疗机构提供医疗服务、卫生部门负监管责任的新型管理。

　　“政策性保险业务,要不然就别进,进了就没有退路。”中国人寿河南分公司总经理蒯同文说。他认为,保险公司探索参与医保经办服务有特有的行业优势。一是品牌优势;二是专业优势,特别是公司多年经营商业健康险积累的对医院监督管理的经验;三是成本优势,公司可以参与多项基本医保服务,而管理人员、设备、支付系统都能交叉共用;四是服务优势,公司遍布城乡的网络不仅能提供专业化服务,而且“管办分离”后,减少了人情通融赔付,在政府监管下,资金安全性更高。

　　据了解,洛阳市卫生局按每个参合农民每年1.1元向洛阳国寿支付管理费,洛阳国寿收取委托管理费,不承担基金风险。两年的探索实践,中国人寿在相关承办单位工作人员合理配置、参合信息录入核对、补助支付业务审核质量、对定点医院的资金结算、对乡站专管员的管理、统计报表上报、档案管理、财务管理等方面逐步达到市政府的要求。

　　“2008年9月,洛阳市政府将全市城镇居民医保移交我公司承办即是对公司探索实践的肯定。”洛阳公司健康部经理陈维刚表示。

　　“洛阳国寿在经办业务中全部采用委托管理方式,与政府签订《委托管理协议》,明确双方责任,收取委托管理费,不承担基金风险。”陈维刚介绍,在专项资金管理制度方面,如今新农合资金进入新农合专户管理,居民医保也设置了基金专户,符合财政部和监管部门对社保基金管理的要求。

　　“正是因为不给自己留退路,所以在接受新农合经办管理之初,我们就以高标准打造经办服务的管理平台,购买了专业的业务管理信息系统,共投入400多万元。”董伟平介绍,公司专门成立了健康保险部,目前已拥有了153人的专业人才管理队伍(不包括乡站专管员)。同时,为方便群众到基层卫生机构就医补助,洛阳国寿分别从市、县、乡三个层面设立了相关机构并实施了垂直化管理。在基层公司设立县级补助服务中心,在市、县两级定点医院设立补助服务窗口。公司还为承办县区乡镇卫生院配置计算机,并将新农合、居民基本医保与困难群众补充医疗系统统一整合,实现所承办业务的服务对象在定点医院全面直补。

　　目前,洛阳新农合管理系统已连接至全市261家定点医院。“我们做到了四个统一:统一网络、统一软件管理、统一审核标准、统一结算支付。”李郑华表示。

　　为进一步完善新农合“洛阳模式”,洛阳市政府还对有关政策做出了调整:包括调整委托管理费支付标准,由按基金规模1.5%的比例计提,改变为按参合农民每年1.1元/人计提,较新安县等4县政府自办的“新农合”运转费用低0.46元/人,调整后政府财政负担降低18.5%。同时将新农合基金由进入保险公司大账管理改为存入国有银行财政专户管理,进一步完善资金监管机制。

　　多方共赢

　　记者了解到,从目前新农合在全国的实践情况看,有政府自办和保险公司承办两种模式。

　　洛阳中心医院农合办主任张耀宏说:“洛阳新农合走过新旧体制同台竞技的过程。但两种体制一比,一算账,新体制的优越性就显出来了。”张耀宏介绍,每个月,仍实施旧体制的四个县农合办的工作人员都要到医院结算一次,医院要面对四个县的工作人员。而新体制下的12个试点县(区),只对中国人寿一家结算,公司每个月与医院进行三次结算,大大地减轻了医院垫付资金的压力。

　　张耀宏强调,如果按旧体制运行,医院也要与卫生部、民政部及人力资源和社会保障部三个平台连接,而现在由国寿统一经办,医院只需与公司平台连接结算支付,减少很多管理环节,提高了服务的效率。

　　中国人寿河南分公司健康保险部总经理王树郑指出,中国人寿开办新农合第一年的投入大约在300万至400万元,而政府方面最初的投入预算则在2000万元,最后市政府选择了中国人寿承办新农合的方式。

　　除了医院、政府受益外,保险公司的业务也得到了扩张。“参与政府委托医保经办服务的探索,单算经济账公司难有盈余。”李郑华表示,但它社会效益大,树立了公司品牌形象。同时通过参与基本医保经办服务,可以延伸商业健康保险服务和进入补充医疗保险市场。

　　截至目前,中国人寿在河南省新乡、洛阳、安阳3个市、28个县区开展了新农合经办业务。业务共覆盖人群698.1万,政府征缴基金10.5亿元,经中国人寿补助支付811.7万人次,补助金额8.4亿元,当年度基金使用率80%。

　　中国保监会副主席陈文辉指出,政府购买医疗保障经办服务、委托商业保险机构经办新农合取得了显著的成效。一是改进了公共服务的提供方式。二是减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力,降低了运行成本。三是发挥了保险业在风险管理、精算技术等方面的优势,强化了经办机构的管控职责,提高了新农合基金的使用效率。四是创新了新农合服务模式。

　　商保机构可承办各类医疗保险

　　有不少人质疑,商业保险公司经办新农合,是否改变了基本医疗保障的性质?

　　“没有改变。”卫生部农卫司司长杨青指出,新农合的报销补偿、监督管理仍由各级政府行使,商业保险机构主要承担的是费用审核、报销结算、支付等事务性工作。其次,新农合基金仍然按新农合基金的财务、会计、管理制度运行,专款专用、封闭运行都没变,商业保险机构从事经办的费用政府另行安排,不占新农合基金。第三,商业保险机构有统一的信息和管理平台,这些就对异地审核结算更加方便。第四,各级政府有关部门要加强对商业保险机构经办新农合服务的监管。

　　陈文辉表示,河南保险业开展新农合经办业务占全省新农合覆盖人数的近1/6,探索出了各具特色的发展道路。除了新农合外,商业保险机构还将触角伸到了其他基本医疗保障领域。

　　记者了解到,中国人寿河南公司,还开展了河南省27个县区城镇居民基本医疗经办业务,以及1个县的城镇职工基本医疗经办业务。

　　洛阳社保局居民医保科的主任陈维良指出,洛阳建立城镇居民医保制度,如果政府成立经办机构需要40多人,而中国人寿参与经办服务后,我们现在只有7个人进行监督管理,然后付给公司1%的管理费用。

　　商保机构承办医疗保险业务的好处得到了各方的认可。卫生部副部长刘谦在商业保险机构参与新农合经办服务现场会上表示,有条件的地方可以按照中央政策文件要求,结合当地实际,探索将商保机构作为公共平台,承担起统一经办各类医疗保险的任务,为城乡居民提供更为高效、便捷的服务。