大病医保给基本医保“买保险” 监督机制很关键

　　9月4日，远在欧洲的希腊，由于一份包含将削减10亿欧元公共卫生成本的计划被公布，大批老年人集聚在希腊卫生部门口高喊口号，抗议政府的公共卫生成本削减计划，其中有200名老人闯入卫生部大楼要求会见部长。这是正陷于欧债危机困扰中的欧洲国家不得不面对的问题。

　　而几乎同一时期，中国则在加速改善和提高公众的医疗卫生保障水平。尽管以往在这方面的保障远不及欧美等发达国家，但目前相关政府部门的积极态度已经让公众看到了更多曙光。

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　　减轻“大病”费用负担

　　8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(简称《指导意见》)，提出在基本医疗保障的基础上，对城镇居民和新农合参保人员因患大病而发生的高额医疗费用给予保障，实际支付比例不低于对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用的50%，并且原则上医疗费用越高支付比例也越高。

　　中国社会科学院保险与经济发展研究中心研究员阎建军接受《国际金融报》记者采访时表示：“从2009年新医改开始，我国就在医疗保险方面探索新方案。2009年的新医改是着重医疗保险的覆盖面，三年来约有13亿人参保，覆盖率已达到95%。这一次城乡居民大病保险政策的保险对象是城镇居民医保和新农合的参保人，着重解决的是保障程度不足的问题。”

　　官方数据显示，截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。

　　“此次城乡居民大病保险是指在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是在基本医疗保险之后的再保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。”首都经济贸易大学农村保险与社会保障研究中心主任庹国柱说。

　　高调引入商业保险

　　与以往不同的是，商业保险的地位在这次的新政策中得以明显提升。

　　阎建军将这次的城乡居民大病保险理解为一种“强制私营健康保险”，既不同于政府医保也有别于纯粹的商业保险。

　　“这次是由政府主导，商业保险机构承建，与一般商业保险产品不同。首先，竞标承办的商业保险机构不允许拒保，其次，在具体的费率、保障程度和范围等方面，政府是占有主导地位的。”阎建军分析称。

　　《指导意见》要求，商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。

　　不过，商业保险公司在这一领域地位的提升，却并没有兴起大的波澜。几家上市保险公司的股价也并未在这一时期有惊人表现。

　　一位证券分析师昨日在接受本报记者采访时便直言，应理性对待新政策。首先要看，到底这一政策对保险公司的业绩能改善多少，其次要看它对股价的影响能持续多长时间。“应该以一种非寿险的思维来看待，这就意味着，对于保险公司而言，这更多是一种短期业务。”

　　值得注意的是，对于保费的确定，外界也很关注，有人认为目前缺乏精算数据的支撑。庹国柱指出，国家六部委在推出“城乡居民大病保险”政策之前，做过超过1亿人的基本状况调查，这对于承办保险机构而言是一个庞大的可利用的数据库，保险公司在精算上不仅不会增加困难，甚至反而更方便。

　　监督机制很关键

　　随着医疗卫生改革的深入，医院收费已成为全民关注的热点，医院名目繁多的收费中，除了众所周知的药品加价高之外，还可能会存在吃“医保”的假病现象或其他违规操作，之所以如此，医院缺乏有力的市场监督是原因之一。

　　阎建军认为，这一新政策旨在引入管理式医疗机制(managed care)通过激励保险机构去监督医院，进而有利于解决“过度医疗”的弊端，约束不合理的诊疗行为。这也是“强制私营健康保险”在欧美国家正在兴起的原因。

　　对于“城乡居民大病保险”的发展前景，首都经济贸易大学保险系副教授，农村保险研究所副所长李文中接受记者采访时分析指出，从人口老龄化趋势来看，商业保险的市场前景比较广阔，因为中国人口老龄化世界第一，但是商业医疗保险从世界范围来看，风险控制的难度还很大，这给保险公司的经营带来更多挑战，且政府采用招标的方式，可能对他们未来的压力会更大一些。

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　　“平安范式”助推大病保险

　　平安养老自2000年始，积极参与城镇职工大病保险试点，开创独特的“平安范式”，累计服务约3000万人次，为推动多层次医疗保障体系建设发挥了积极的作用。

　　“平安范式”是指政府主导和保险公司运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病保险管理和服务，有效缓解了当地城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。

　　此外，平安养老还依托集团综合金融后援集中的力量，通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，一方面，利用医保中心统一的服务平台开展合署办公，避免参保群众来回奔波，为参保群众提供现场服务，简化服务流程，提高服务时效；一方面加强与医保中心沟通，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式。

　　另悉，平安养老将在现有“平安范式”基础上，不断总结经验，在现有服务基础上积极研究创新服务模式，进一步加强专业运作能力和提升服务水平。未来，还将主动发挥商业保险公司的专业能力，共同推动健康保险业发展及多层次医疗保障体系的构建。(《国际金融报》记者 黄晶华 实习生 宁敏)