老年高血压用药有特殊性 非药物治疗更有效

　　高血压是世界流行最广泛的心血管病，也是我国人群卒中和冠心病最重要的危险因素。对老年人具有更高的致残率和病死率，根据流行病学调查提示我国老年高血压的患病率达到40%~60%，这么大的患病群体使国家医疗资源以及心脑血管病的防治工作面临严峻的挑战。为此本文针对老年高血压的治疗对策总结如下。

　　1 老年高血压的治疗对策

　　曾经认为随着年龄的增长，血压尤其是收缩压的升高，是一种衰老的良好表现，致使老年人有了高血压也不进行积极治疗。近来越来越多的研究证明，单纯收缩期高血压发生的脑血管事件明显增高。降压治疗受益也更明显，循证医学证明老年高血压需要积极治疗，能使致死性和非致死性心血管事件明显减少。

　　2 老年人高血压降压目标值与非老年人不同

　　（1）无特殊合并症的老年人高血压患者，通常降压收缩压<150 mm Hg、舒张压≥60~65 mm Hg。

　　（2）伴糖尿病或肾病者控制在130/80 mm Hg。

　　（3）脑卒中急性期不主张积极降压，脑梗死急性期控制在160~180/90~105 mm Hg,稍高的血压有利于缺血区灌注；脑出血急性期在150~160/90~100 mm Hg,无论是脑出血还是脑梗死，一旦病情稳定，应逐步恢复常规降压治疗，并将血压控制在150/90 mm Hg以下。

　　3 老年高血压的非药物治疗更有效

　　2级低、中危患者先用非药物治疗，其中部分患者血压能达标，超重、饮酒、高钠饮食是高血压的3大危险因素，老年人比非老年人更突出，对不合理的生活方式需进行全方位干预。低盐、减重、戒烟、限酒及运动等这些措施的落实对控制和稳定血压十分重要，是药物治疗的基石。

　　4 老年高血压降压药物应用的特殊性

　　根据老年人特殊生理改变，降压药物疗效差异，药物选择要个体化。

　　（1）老年收缩期高血压具有低肾素、低交感神经活性，高容量与高输出量的特点，应首选利尿剂（降收缩压优于降舒张压）。钙拮抗剂（CCB），亦可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

　　（2）伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全[Cr<225.2 μmol/L（3 mg/d）]者，首选ACEI，ARB可防止肾病发展，难以控制的可加袢利尿剂。

　　（3）伴冠心病，心肌梗死者首选β-受体阻滞剂、ACEI，长效钙拮抗剂，而不能用短效硝苯地平。

　　（4）伴左室肥厚者可选用ACEI，α-受体阻滞剂，钙拮抗剂。

　　（5）伴心衰者首选ACEI，利尿剂，α-受体阻滞剂。特殊者可用氨氯地平或非洛地平。忌用硝苯地平。

　　（6）伴肾衰竭者，可用β-受体阻滞剂。

　　（7）伴哮喘、慢阻肺、间歇性跛行首选钙拮抗剂，禁用β-受体阻滞剂。

　　（8）前列腺增生者宜用α-受体阻滞剂。

　　（9）伴骨质疏松者，首选袢利尿剂以外的利尿剂较合适，可有助于保护骨结构。

　　（10）老年人不宜用利血平、可乐定、甲基多巴等中枢性降压药，以免引起健忘、多梦、忧郁等症状。

　　（11）老年人易发生体位性低血压或餐后低血压，应避免使用强利尿剂、α-受体阻滞剂、神经节阻滞，以防重要器官供血不足。

　　在药物剂型方面应以长效剂型为主，它不仅能提高依从性，而且能平稳降压，减少血压的波动，保护靶器官。

　　药物治疗需小剂量开始，逐步增量、缓慢降压。老年人常常是多病共存、多药合用、药物不良反应发生率很高，应优先采用顺序法，可减少用药种类和药物不良反应，顺序法则是一种药物无效时更换另一种，当多种药物单用无效时再采用联合用药。

　　联合用药：强调低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物的不良反应。

　　（1）利尿剂+ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；利尿剂激活肾素血管紧张素系统，增强后两种药物联用，利尿剂的低钾和高尿酸等不良反应又被ACEI（高钾）和ARB（排泄尿酸）所抵消。

　　（2）利尿剂+β-受体阻滞剂：β-受体阻滞剂的缩血管和储钠的副作用可靠利尿剂所抵消，利尿剂增加心率的副作用可被β-受体阻滞剂抵消。

　　（3）β-受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂：β-受体阻滞剂抵消钙拮抗心率加快，钙拮抗剂能克服β-受体阻滞剂的缩血管作用。

　　（4）钙拮抗剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂直接扩张动脉，ACEI既能扩张动脉又能扩张静脉，有协同作用，ACEI扩张静脉作用抵消钙拮抗剂所致的踝部水肿。

　　（5）钙拮抗剂+利尿剂，β-受体阻滞剂+ACEI或ARB属欠合理联合：因为钙拮抗剂和利尿剂都有增加心率的作用结合欠佳。β-受体阻滞剂对低肾素者较佳，而ACEI和ARB对高肾素者较佳，故联用不合理。

　　改善老年患者大动脉顺应性，以降低脉压；老年人单纯收缩期高血压主要发病机制是大动脉顺应性降低，大动脉弹性扩张的能力下降，使收缩压得不到缓冲而明显升高，同时，降低大动脉弹性回缩使舒张压下降。通过改善大动脉顺应性就能降低收缩压，升高舒张压，从而降低脉压。目前正在进一步探讨改善大动脉顺应性的治疗措施。此外，有氧运动和低盐饮食也能改善大动脉的顺应性。