64岁的专科医生爱德华·马布布拉（Edward Mabubula）去世四年后，他的遗孀艾琳·特博戈·马布布拉（Irene Tebogo Mabubula）得知，在导致他突然昏厥和死亡的常规肿瘤学程序之前，没有任何文档记录其基线临床评估。
本周三，南非卫生监察员塔奥莱·莫科纳教授（Prof Taole Mokoena）发布了他对皮茨伊·利菲兹·兰普赫勒（Pitsi Eliphuz Ramphele）和马布布拉死亡事件的调查结果。兰普赫勒在波洛夸内（Polokwane）医院去世。莫科纳表示，这两个案例共同暴露了南非卫生系统的系统性失误。
艾琳于2021年5月20日对维茨唐纳德戈登医疗中心（Wits Donald Gordon Medical Centre）提出正式投诉，指控该机构在其丈夫2021年3月于维茨戈登肿瘤科（Wits Gordon Oncology ward）接受医疗程序后，导致其遭受脑空气栓塞和后续中风。
她强调该中心应承担全部责任，并索赔至少2000万兰特的医疗费用，理由是空气栓塞发生于其场所内，构成医法风险。马布布拉最终于2021年6月3日去世。
卫生监察员办公室作为南非法定 watchdog，负责调查公众针对公共和私人医疗机构疏忽行为的投诉。
医疗历史
马布布拉是一名专科医生兼肾病学家（nephrologist），曾在莱塞迪（Lesedi）和特索佩·特姆巴（Tshepo Themba）私人医院执业。自2018年12月被诊断出转移性结肠癌（metastatic colon cancer）以来，他一直与该疾病共存。他还患有肺结核病史，并已发展出肺转移，导致2020年进行肺切除手术。其医疗史还包括高血压。
莫科纳表示：“2021年3月25日，他在医疗中心作为门诊病人就诊，一名医生将化疗泵连接到其植入的化疗端口（chemotherapy port），以便在家中进行48小时的连续化疗输注。”
无临床信息
3月27日，马布布拉自行驾车前往维茨戈登肿瘤科病房移除便携式化疗泵。
他接受了常规新冠筛查，记录体温为36.5°C。莫科纳指出：“化疗端口在他就坐时被冲洗。调查显示，除先前测量的记录体温外，程序前没有任何文档记录基线检查结果或其他关键临床信息。”
冲洗完成后，马布布拉站起来穿衬衫时突然感到不适并昏倒。他接受了紧急护理并被送入医疗重症监护室（ICU），直至去世。
死亡原因
紧急CT脑部扫描显示右侧额叶脑空气栓塞（cerebral air embolism）。
监察员委托的独立专家确认，化疗端口冲洗程序直接导致了栓塞。该栓塞“最可能起源于静脉”，系因马布布拉在就坐时进行端口冲洗造成，这种体位可能允许静脉空气逆行移动，当他站立时情况急剧恶化。
尽管罕见，空气栓塞是静脉通路程序（venous access procedures）中明确记录在案的并发症。
脑空气栓塞引发马布布拉出现癫痫发作，进而导致心血管和脑血管事件。呼吸道感染也加剧了其呼吸衰竭。
莫科纳表示：“认证的死亡原因为自然原因，呼吸衰竭是直接死因。”
监察员发现，缺乏文档记录的行为违反了南非《国家卫生法》（National Health Act），该法要求所有患者必须具备完整的健康记录。
建议
莫科纳强调，调查揭示了一起复杂的脑栓塞病例，该病例因医疗中心未建立规范流程——包括未能打开或检索患者档案、未能记录关键基线临床评估——而进一步恶化。
一位独立放射肿瘤学专家结论指出，马布布拉先前的肺部手术及肺结核病史已改变其胸腔解剖结构和压力动态，显著增加了空气栓塞风险。
监察员责令医疗中心立即执行以下措施：
- 制定并实施肿瘤门诊化疗端口针移除的正式操作协议；
- 为每位患者创建并维护专用医疗档案，完整记录所有临床评估和医疗程序；
- 在四个月内向艾琳及受影响的家庭成员提供专业心理支持；
- 积极参与调解程序，以解决未决赔偿纠纷。
莫科纳补充道：“我们要求医疗中心向卫生监察员办公室提交实施证明”，并确认该中心已开始落实上述建议。
监察员最终宣布案件关闭，称其“已彻底调查并最终解决”，其办公室将不再采取任何进一步行动。
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