病人是一位63岁的男性，他的不适感已经持续了4天，而在这之前，还没有人拨打911。
当我的急救医疗服务团队到达时，他的血压已经高达198/110，血氧饱和度在呼吸室内空气时仅为84%。他正向前倾着坐在躺椅上，费力地呼吸着。他的妻子——正是她拨打的电话——告诉调度员他得了感冒。当急救人员到达时，她也对他们说了同样的话。虽然她没有撒谎，但她并没有说出全部情况。对于她这四天来所观察到的一切，她也给不出更好的解释。
仅整理用药清单一项就耗费了宝贵的10分钟时间。本应有七种药物要服用。她知道药瓶的颜色。她记得其中一种是治疗心脏的，一种是针对身体容易积水的问题。但她不知道药品名称、剂量，也不清楚是在什么情况下开的处方。药瓶放在某个袋子里，我们在转运前只找到了其中三个。
随病人一同送达的患者护理记录描述这是一例“全身不适”呼叫，有心脏病和高血压病史，用药方案不详。记录是准确的，但作为一份临床文件，它几乎完全是其妻子用她并不熟悉的语言——一种没有人教过她如何表达的、关于主诉、药物名称和症状时间线的语言——所沟通内容的产物。
你可能以前见过这样的病人，但你或许没有意识到那些影响他抵达急诊室的因素。
问题有其名称
大约36%的美国成年人仅具备基本或低于基本的健康素养——即查找、理解并使用健康信息做出适当决策的能力。这一群体在急诊医学研究中有着充分的体现。他们就诊更晚，病情更重，药物不依从率更高，并且因原本可以更早处理的病症导致急诊就诊频率更高。医院内健康素养的研究已相当丰富，并推动了沟通实践、出院计划和患者教育方面有意义的改革。
然而，院前急救环境尚未经历类似的改革。急救医学研究尚未系统性地将健康素养视为院前急救质量的决定因素。调度协议并未针对呼叫者能力差异进行设计，也没有经过验证的工具来评估现场的健康素养水平。当你的病人到达急诊室时，他/她已经穿过了一个并非以他/她的导航能力为基础构建的系统，而你收到的临床信息正是这一状况的反映。
救护车到来之前发生了什么
院前急救并非始于救护车，而是始于决定拨打急救电话的那一刻。对于低健康素养的患者而言，这一决定受到急诊室从未见过的因素的影响。他们不太可能识别出症状的临床意义；不太可能知道下巴疼痛和左臂不适可能意味着急性心肌梗死；也不太清楚进行性呼吸困难需要紧急评估而非观望等待；更不知道一个人静坐时脸庞呈现出的特殊灰色并非仅仅是疲惫。他们更倾向于延迟就医，将症状归因于非医学原因，并等待某个“明确”的信号——而这一信号可能在治疗窗口缩小甚至关闭之前都不会到来。
当他们真正打电话时，911的互动本身就是一个复杂度相当高的健康素养任务。在全美广泛使用的“医疗优先调度系统”要求呼叫者用医学术语描述症状、报告药品名称和剂量，并在急性情绪压力下遵循多步骤的到达前指导。当呼叫者无法满足这些要求时，调度分诊就会基于不完整的信息进行。响应优先级、急救人员配置以及到达前的干预措施，都取决于在救护车离开站点前的那几分钟内能够和无法沟通的内容。2023年发表于《JAMA Network Open》的一项研究证实，急救人员将无效沟通视为院前急救质量的主要障碍，尤其对于英语水平有限的患者，而且这一问题尚未在协议层面得到系统性解决。
在现场，问题进一步加剧。患者病史——包括发病时间、持续时间、严重程度、背景以及用药方案——是院前临床评估的基础。当病史因健康素养受限时，评估便建立在残缺的基础之上。急救人员只能利用现有信息尽力而为。患者护理记录反映的是被沟通出的内容，而不一定是真实情况。而接收患者及这份文件的主治医生则承受着两者之间的差距，通常对此毫无察觉。
通话之后
健康素养的负担并不会随着出院而结束。地面救护车服务仍然明确被排除在《无意外法案》的消费者保护之外。大约51%的紧急地面救护车服务由网络外服务提供商提供，使数百万患者面临意外账单的风险。
对于低健康素养的患者而言，数周后寄到的账单文件本身就是一个用保险语言而非患者语言写成的难以理解的文本，甚至对具备健康素养的接受者来说也颇具挑战。有证据表明，收到无法处理的意外账单的患者，未来再次寻求急救护理的可能性更低。当初塑造第一次呼叫的健康素养失败，如今又在塑造关于下一次呼叫的决定。
这对你的临床实践意味着什么
不完整的病史、延迟的就诊以及根据药瓶颜色重建的用药清单，并非个别患者的随机失误。它们是系统可预测的产物——这个系统在涉及你介入之前的急救阶段，并未考虑其服务人群的健康素养水平。
这不仅仅是急救医疗服务的问题。这是一个连续照护的问题，而急诊科医生处于其后果最为显现的位置。那些来诊晚、记录不全、且经过一次未能充分捕捉临床信息的调度交互的患者，其护理在急救过程的每个阶段都受到了健康素养的影响。指出这一点并非空谈。它是解决问题的先决条件——推动调度协议改革，支持消除未来急救呼叫账单障碍的联邦立法，并以理解其中能捕捉和不能捕捉的信息的方式去阅读患者护理记录。
那位妻子知道药瓶的颜色，她用她所拥有的一切尽了最大努力。
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