慢性硬膜下血肿清除术后脑内出血
金钟圭 医学博士、哲学博士¹，金锡元 医学博士、哲学博士¹，金成勋 医学博士、哲学博士²
¹韩国光州朝鲜大学医学院神经外科
²韩国原州延世大学原州医学院Wonju基督教医院康复科
摘要
钻孔引流术已广泛用于治疗慢性硬膜下血肿（SDH），大多数病例可通过简单的颅骨钻孔和引流轻松治愈。然而，慢性SDH引流后可能出现各种并发症，如血肿复发、感染、癫痫、脑水肿、张力性气颅以及因脑颅比例失调导致脑组织无法扩张等。其中，复发性慢性SDH清除后的脑内出血非常罕见。本文报告一例因凝血功能障碍导致的迟发性脑内出血致死病例。同时讨论了这种不良并发症的可能致病机制，并对相关文献进行了综述。
关键词：慢性硬膜下血肿 · 并发症 · 脑内出血
引言
慢性硬膜下血肿（SDH）经简单钻孔引流后预后良好，因此大多数神经外科医生并未给予足够重视。然而，慢性SDH引流后偶尔会出现意外的神经功能恶化。既往文献曾报道慢性SDH清除后立即发生对侧或双侧急性硬膜下血肿是罕见但具有毁灭性的术后并发症。然而，复发性慢性SDH清除后因凝血功能障碍导致的大面积脑内出血（ICH）尚未见报道。本文报告一例慢性SDH清除术后暴发性ICH的罕见病例，并对相关文献进行回顾。
病例报告
一名62岁男性因轻微头部外伤后持续3周的轻度头痛和左侧肢体无力入院。神经学检查显示左侧轻瘫（V级/IV级）。患者无发热，包括红细胞沉降率和C反应蛋白在内的血液检查结果均在正常范围内。患者已连续4年每日服用低剂量阿司匹林100mg，但包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）和出血时间在内的常规实验室检查结果均在正常范围内。脑部CT扫描显示右侧额颞（F-T）区域低密度病变，提示伴有中线移位的慢性SDH（图1）。在局部麻醉下，通过一个钻孔使用5-L导管进行血肿清除；术中清除陈旧暗色血液，确认无活动性出血。在硬膜下腔放置简单闭合系统后，逐层缝合伤口，手术顺利完成。术后次日CT扫描显示血肿消失且中线无移位（图2）。术后头痛立即缓解，拔除5-L导管后患者可独立行走无困难。血液学检查显示钻孔术后PT延长至14.0秒，但包括纤维蛋白原在内的其他参数均在正常范围。然而，术后第3天，患者意识水平逐渐恶化至嗜睡状态，脑部CT显示右侧额颞区血肿复发（图3）。在局部麻醉下，再次通过一个钻孔使用5-L导管进行血肿清除；清除陈旧暗色血液，术中同样确认无活动性出血。在硬膜下腔放置简单闭合系统后，逐层缝合伤口，手术顺利完成。翻修手术后，患者精神状态恢复清醒，术后次日随访CT显示血肿消失且中线无移位（图4）。然而，血液学检查显示PT延长至14.1秒，纤维蛋白原降至81 mg/dL（正常范围>150 mg/dL）。因此，给予冷沉淀、新鲜冰冻血浆和血小板浓缩物输注。然而，翻修手术后第5天，患者意识水平恶化至半昏迷状态。脑部CT显示右侧基底节区脑内出血伴中线移位（图5）。此时，尽管持续补充凝血因子，血液学检查仍显示弥散性血管内凝血（DIC）；PT延长（14.5秒）、纤维蛋白原降低（27 mg/dL）、纤维蛋白降解产物升高（10.5 Ml/mL）和D-二聚体升高（575 mg/dL）。计划进行急诊减压手术，但患者家属因严重神经功能缺损和DIC血液学检查结果拒绝手术。尽管采取保守治疗降低颅内压并纠正血液学参数，患者病情迅速恶化，最终导致多器官功能衰竭和心肺骤停伴瞳孔散大无反应。患者在初次手术后第13天死亡。
讨论
使用5-L导管进行钻孔引流清除慢性SDH是一种有效且微创的技术。尽管慢性SDH预后相对良好，但仍可能出现一些不寻常且具有毁灭性的并发症，如硬膜下血肿、感染、癫痫、脑积水和脑组织无法扩张等，然而术后ICH较为罕见。慢性SDH清除后颅内血肿近期被报道为罕见但近乎毁灭性的术后并发症。然而，大多数此类并发症患者发生同侧急性硬膜下血肿，而慢性SDH引流后因凝血功能障碍导致的大面积ICH尚未见报道。本例患者在钻孔术后第8天的凝血功能检查显示DIC加重。无论急性或慢性，DIC通常与潜在病因相关。某些疾病和状况可破坏机体正常凝血系统并导致DIC，包括败血症、癌症和大面积组织损伤（手术和创伤）。本例中，除阿司匹林摄入和慢性SDH外，术前未发现可检测的潜在病因。Mori和Maeda报道了500例连续慢性SDH患者采用钻孔开颅加闭合引流系统的手术结果。在该研究中，3例患者（0.6%）因DIC死亡，作者坚持认为凝血功能障碍是慢性SDH患者预后不良的凶险指标。凝血因子调控失衡可导致微血栓形成和缺血的高凝状态，或创伤性脑损伤后出血病变进展的低凝状态。Kawakami等还报告了19名患者血肿中与静脉血相比，因子II、V、VII和X以及抗凝血酶III显著减少，纤维蛋白肽A增加。这些结果强烈表明慢性SDH中凝血被过度激活，而凝血和纤溶的调控机制受到抑制。Modesti等对这一实体进行了详细的临床回顾，在140例手术治疗的慢性硬膜外积液患者中报告了5%的脑内血肿发生率。与本例患者一样，他们的系列病例中凝血功能检查（包括出血时间、PT、aPTT和血小板）均无初始异常。
慢性硬膜外积液清除后颅内血肿发生的病理生理机制尚不明确。多种病理事件可能导致慢性硬膜下血肿清除后ICH的发展。例如，围手术期脑实质移位导致的脑血管损伤、血流突然增加合并血管自主调节功能缺陷，以及先前未发现的挫伤区域出血，已被提出用于解释迟发性颅内血肿或SDH的发生。这一机制得到若干病理发现的支持。由于静脉回流受阻，受压脑表面下方的局灶性脑水肿可降低患侧脑血流量。慢性缺血半球中小动脉血管的持续扩张和二氧化碳反应性丧失也可能参与发病机制。理所当然，加重的凝血功能障碍可能对慢性SDH复发和脑内血肿产生有害影响。为避免这种灾难性并发症，必须采用闭合系统下的缓慢引流并努力预防凝血功能障碍。一些作者提出，在存在慢性硬膜外积液的情况下，带闭合引流的钻孔提供最安全有效的手段。该操作有效，可实现完全减压和脑组织逐渐复位，并能缓解快速的颅内动态变化。尽管慢性SDH引流后迟发性脑内出血是罕见并发症，但如本病例所示，它确实可能发生。当初始凝血参数正常时，预测术后脑内出血的可能性并不容易，因此在血肿手术清除后对患者进行强化监测非常重要。
结论
尽管慢性SDH引流后因凝血功能障碍导致的ICH是一种不常见的并发症，但在神经功能状态恶化时必须考虑ICH的可能性。预防凝血功能障碍和采用缓慢引流系统似乎是预防这种灾难性并发症的必要措施。
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图1
术前CT扫描显示右侧等密度慢性硬膜下血肿伴中线移位。
图2
初次手术次日的术后CT扫描显示血肿消失且中线无移位。
图3
初次手术后3天的CT扫描显示血肿复发。
图4
翻修手术次日的CT扫描显示血肿完全消失且中线无移位。
图5
翻修手术后5天的术后CT图像显示右侧基底节区脑内出血和右侧额顶区硬膜下血肿。
【全文结束】
