在肿瘤学快速发展的背景下，治疗的紧迫性常常与对信息的渴求相平衡。对于新诊断为转移性非小细胞肺癌（NSCLC）的患者而言，从确诊到开始治疗之间的间隔期是高度焦虑的时期，但同时也是精准医学最关键的时间窗口。
在一次虚拟的病例讨论圆桌会议中，Martin Dietrich博士（医学博士、哲学博士，美国肿瘤学网络Brevard癌症护理中心的肿瘤内科医生，佛罗里达州奥兰多市中佛罗里达大学医学院内科学助理教授）讨论了临床决策如何向现代肿瘤学家提出一个基本问题：等待生物标志物所带来的诊断延迟，是否被更个体化治疗方法的获益所超越？
病例摘要
- 一名66岁男性，表现为IV期NSCLC伴骨转移
- 影像学发现
- 胸部X线：右上肺叶（RUL）肿块（约3.5 cm），可能累及右肺门
- 胸部/腹部/盆腔增强CT：RUL可见4.2 cm毛刺状肿块；右肺门及纵隔淋巴结肿大（约1.5 cm结节）；右侧肩胛骨及胸椎多发硬化性骨病变
- PET-CT扫描：RUL肿块FDG高摄取，纵隔淋巴结代谢增高，右侧肩胛骨及T4–T6椎体FDG明显摄取
- 脑部MRI：阴性
- 相关实验室检查
- 全血细胞计数：轻度贫血（Hgb 11.8 g/dL）
- 血钙：11.2 mg/dL
- 碱性磷酸酶：升高
- 乳酸脱氢酶：升高
- 癌胚抗原：升高
- 经支气管针吸活检：证实双侧淋巴结受累，腺癌
- 分子检测
- EGFR、ALK：均为阴性
- PD-L1检测：待出
讨论问题
对于新诊断的转移性NSCLC患者，在知晓PD-L1状态之前是否会开始治疗？
Ryan Griffin医学博士： 我不会特意这样做。了解PD-L1阴性还是阳性似乎很重要。
Kevin Gallagher医学博士： 我正想说同样的话。我同意，我总是等待。[结果]不需要很长时间就能出来。大多数情况下，开始[治疗]并不那么紧急。患者可以等待这个信息，因为它会影响你的治疗选择。
Martin Dietrich： 对我来说，通常我已经有了PD-L1水平，然后在等待[下一代测序（NGS）]，而不是相反。我认为PD-L1水平具有信息价值。
病例更新
PD-L1检测结果显示PD-L1 <1%
讨论问题
鉴于该患者的特点，你会推荐哪种方案？
Dietrich： Griffin医生，您对此有何考虑？
Griffin： 我今年可能只用过一次纳武利尤单抗。我避免使用铂类双药。我在这方面经验有限。我仍然觉得——也许是因为我经验不足——仅使用2个周期的铂类双药有点不放心，特别是如果患者有高肿瘤负荷或内脏症状。这可能会让我倾向于多给几个周期的铂类双药，并且会联合[Keytruda]帕博利珠单抗。
Dietrich： 那么脑转移呢？您是否将脑转移作为选择因素？
Griffin： 如果该患者有脑转移，我想我更倾向于使用CTLA-4/PD-1抑制剂联合方案。
Dietrich： Haddad医生，您在选择PD-1、PD-L1以及CTLA-4联合方案时有何考虑？有哪些因素会影响您的选择？毒性在您的治疗选择中占多大比重？
Philip Haddad医学博士： 四联疗法比三联疗法毒性更大，而三联疗法又比双联疗法毒性大。因此，你必须考虑患者的体能状态。但严格来说，如果我对患者对方案的耐受性没有顾虑，我会选择免疫治疗或免疫化疗。
讨论问题
对于此类患者，您认为哪个终点对一线免疫治疗方案的选取影响最大？
Ahmad Mazin Safar医学博士： 我认为生存期当然是临床试验的金标准。但在临床中，我认为总缓解率是一个很好的指标，因为如果你看到免疫治疗带来一些肿瘤缩小，那就意味着有影响。至少意味着有抗原呈递，有一定的反应性，即凋亡反应。如果你看游泳者图，缓解率通常由第一次扫描报告。因此，不需要很长时间就能知道，然后你就能判断是否有反应。
另一个我认为非常棘手的问题是，有些患者在接受免疫治疗期间出现进展，但随后却获得了极好的生存期。这是一个新现象，仅见于免疫治疗。我报告过这一点，并且并不罕见。大约50%的进展患者至少能存活一年，这是一个可观的生存时间。所以，我认为存在一种新的相互作用，你可能清除了一个不良的克隆，因此肿瘤大小可能没有太大变化。事实上，甚至可能进展，但你已经对疾病产生了影响。我认为，如果在免疫治疗中仅仅根据进展来判断，你就有可能错误地分类获益，并认为免疫治疗失败，而实际上患者可能已经获得了非常有意义的结果。
Chris Theodossiou医学博士： 我有个问题。贝伐珠单抗（Avastin）现在还有作用吗？
Dietrich： 这是一个非常好的问题。我们现在很少使用VEGF联合方案。我认为它们对免疫激活的贡献不大，但我确实认为它们将在下一代双特异性PD-1xVEGF抗体中得到显著复兴。我确实认为VEGF作为一种机制将会回归。我不认为会是贝伐珠单抗，但该机制将非常活跃。而且我认为现在大多数一线免疫治疗试验都采用了PD-1xVEGF双特异性抗体骨架。
【全文结束】