随着新的科学证据不断被开发和验证，临床、科学和政策专家每隔几年就会聚在一起，审查和修订指导全球临床医生评估和管理血脂异常患者的建议。血脂异常会增加主要不良心血管事件的风险。
美国每三例死亡中就有一例是心血管疾病。今年3月，最新版本的指南发布，取代了2018年发布的上一版。我将回顾这份123页文件中的关键陈述。该指南已获得美国心脏病学会、美国心脏协会以及其他九个医疗组织的认可。
当然，人们可以选择忽略这些建议，转而追随某个兜售产品的政治理论家或网红。如果这是你的选择，那么请便。达尔文的力量会解决一切。如果你不相信达尔文，那更好。
对于那些相信遵循最可信、最可靠证据的人，请继续阅读。
考虑到我的编辑总是提醒我的字数限制，我们只关注四个主要要点。
首先，更早筛查血脂异常。如果家族中有重大心血管疾病史，尤其是早发性心血管疾病，可以在孩子9-11岁左右进行筛查，因为一些遗传决定的血脂谱在那时已经可以确定，包括我之前写过的脂蛋白(a)。早期发现为早期干预提供了选择，即使只是在年龄足够考虑药物之前通过生活方式选择。
其次，定期检查。青春期可能会产生一些变化，因此在19岁时再查一次，之后大约每五年查一次。有一个名为PREVENT-ASCVD的风险计算器，可以估计终身心血管风险，你可以自己计算，或者更好的是与你的初级保健医生讨论。该风险评估工具的开发基于数万名患者的数据，随着更多知识的产生，它将被进一步完善。
第三，设定更低的低密度脂蛋白胆固醇（即坏胆固醇）水平。目标LDL-C水平应取决于根据PREVENT-ASCVD计算的风险类别、基线血脂水平以及伴随的风险因素。例如，如果一个人未来10年发生心血管事件的风险相对较低，比如低于10%，那么目标LDL-C应低于100 mg/dL。然而，如果计算风险大于10%，或者患有遗传性高胆固醇血症（家族性高胆固醇血症）、糖尿病、高血压、肥胖、肾病，或者冠状动脉钙化评分达到100单位或以上，那么目标LDL-C应低于70 mg/dL。如果已经确诊心血管疾病，例如心脏病发作、搭桥手术、血管支架或血管成形术、中风或外周动脉疾病，那么目标LDL-C应低于55 mg/dL。
根据你的遗传和生活方式设定的基线LDL-C水平，更严格的低LDL-C建议无法仅通过饮食和运动实现。如果基线LDL-C达到160 mg/dL或更高，可以考虑在医生指导下使用药物，以开处方并监测疗效，同时注意任何不良反应。假设没有家族性高胆固醇血症，开始治疗的年龄现在为30岁，比之前的40岁有所降低。饮食和运动是首先尝试的生活方式改变。
来自罗伯特·F·肯尼迪 Jr. 领导的美国卫生与公众服务部的新饮食建议增加了饱和脂肪含量，这可能无助于降低LDL-C。对于40岁以上的男性或45岁以上的女性，进行冠状动脉钙化评分可能有助于决定是否开始用药。他汀类药物仍然是具有最佳硬证据的基石药物，但也有几种非他汀类药物可以单独使用或与他汀类药物联合使用，以达到目标LDL-C水平。
事实上，一项重要的研究由于完成时间太晚而未能纳入新指南，该研究在已服用他汀类药物且未发生心血管事件的高胆固醇患者中使用了一种非他汀类降LDL-C药物，结果表明，随着LDL-C的进一步降低，首次心血管事件的发生率显著降低。这项重要研究可能会影响未来对指南的修订，尤其是当这类药物的仿制药和口服版本上市时。
这里还有几点。极少数患者的LDL-C无法通过我们现有的治疗武器库控制，而研发管线中还有可能更好的药物。许多现有药物是仿制药，价格实惠且大多数保险计划覆盖。其次，不存在胆固醇水平过低的情况。你的身体会制造它需要的胆固醇，而心血管风险会随着LDL-C水平的降低而持续下降。我从事血脂管理已有50多年，并在过去五十年里作为临床研究者参与了该领域的发展。
脂蛋白(a)是一个日益被认识且即将可治疗的强效风险因素，与侵袭性心血管疾病相关。新的血脂管理疗法不断被开发，我们正在积极研究地点参与几种新型药物的开发。
第四，更长期治疗。一旦开始新的血脂干预，应在4-12周后检查结果，之后每6-12个月检查一次，如果怀疑有任何不良事件，则应更早检查。有效且耐受性良好的治疗持续时间越长，获益越大。这意味着即使在80岁及以上的高龄，也要开始并继续血脂治疗，尽管由于症状重叠，可能需要更密切的监测。
所以，一句话概括：更早发现、更早开始、更低目标、更长时间——这样更好。请咨询你的医生。
Irving Kent Loh医学博士是一名预防心脏病学专家，也是千橡市Ventura心脏研究所的主任。可通过电子邮件drloh@venturaheart.com联系他。
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