假期医学
这是假期季节，一个家庭团聚、欢庆的时刻——但也可能是医疗实践不那么严谨的时候？！
好吧，这么说可能有点危言耸听。但是一项新的、与假期相关的研究让我们思考，医生也是有认知偏见、怪癖和缺点的普通人——而在假期，我们或许应该比平时更加意识到这一点。
研究人员关注的节日不是圣诞节或光明节，而是万圣节。具体来说，这项研究探讨了医生在10月31日见到孩子时是否会更倾向于诊断他们患有注意力缺陷多动障碍（ADHD）。然而，这项研究的教训可以适用于任何节日，甚至任何一天。
经济学家-医生
Anupam Jena 是这项新研究的共同作者之一（与Christopher Worsham和Charles Bray合作）。Jena 是哈佛医学院的医疗政策教授。他既是医生又是经济学家，这意味着他在研究生院度过了难以置信的长时间。但这也使他具备了独特的能力，可以研究医疗系统的行为经济学。
Jena 和他的合著者长期以来一直利用经济学工具——特别是分析“自然实验”和处理“大数据”——来记录医生有时存在缺陷的决策。例如，在一项研究中，Jena 发现医生存在“左位数偏见”。这种偏见与商家定价时将商品价格定为4.99美元而不是5.00美元时利用的偏见相同。
“我们发现，如果看那些因心脏病发作而住院的79岁又50周的患者——也就是即将满80岁的患者——这些患者接受心脏搭桥手术的可能性比80岁又2周的患者更高。”Jena 说。“他们的年龄相似，但一组被医生认为是在七十几岁，另一组则被认为是在八十几岁。”医生平均而言显然更倾向于对被认为处于“较年轻”组的患者进行积极治疗。
Jena 最近的研究——关于万圣节对ADHD诊断的影响——始于他对ADHD的另一项研究。这项首次发表在《新英格兰医学杂志》上的ADHD研究展示了公立学校入学报名的任意截止日期对ADHD诊断和治疗率的影响。
在许多州，这个任意截止日期是9月1日。9月1日之后不久满五岁的孩子将不得不等待将近一年才能上幼儿园，而且当他们上幼儿园时，他们会相对年级较大。而对于生日在这之前的孩子，则正好相反。（我对此深有体会。我的生日是8月30日，我几乎总是班里最年轻的人。）
年级较小的孩子几乎可以定义为比同龄人更不成熟。经济学家假设，医疗专业人员可能会更倾向于诊断这些孩子患有ADHD，因为年级较小的孩子比同龄人更容易表现出多动或注意力不集中的症状。显然，成为一个年轻、兴奋的孩子和符合官方ADHD诊断标准之间有一条细微的界限。
所有医疗诊断都有一定的主观性，但ADHD的诊断似乎尤为如此。医生不能通过给孩子做血液检查或X光检查来诊断ADHD。他们依赖于教师和家长对行为模式的报告、在诊室中的快速“快照”观察，以及对孩子与其同龄人的比较，来判断他们是否表现异常。这种主观性——在缺乏明确客观数据的情况下依赖人类判断——为行为经济学家和心理学家长期记录的各种认知偏见和错误打开了大门。
在Jena 关于ADHD的第一项研究中，他上周告诉我们，“我们发现，8月份出生的孩子被诊断和接受ADHD药物治疗的可能性有显著差异。”
“万圣节”研究的起源
Jena 说，完成这项首次ADHD研究后，他开始思考其他自然实验，以展示其他随机或任意情况如何影响医疗专业人员的判断。
几年前，Jena 看到儿子对糖果的兴奋，他的思绪转向了万圣节。
Jena、Worsham 和Bray 在他们的新研究中的假设非常简单：万圣节对孩子们来说很兴奋，他们在假日医生办公室的表现可能会增加医生诊断他们患有ADHD的可能性。
近年来，ADHD的诊断数量激增。如今，每11个3至17岁的美国孩子中就有近1个被诊断出患有这种疾病。
“关于孩子们是否被过度诊断为ADHD，或者我们过去是否低估了ADHD的诊断，现在只是赶上历史欠账，有很多争论。”这项研究的共同作者、哈佛医学院医生Christopher Worsham 说。如果医生过度诊断孩子患有ADHD，那显然会是个问题。例如，这种诊断通常伴随着给孩子开药，这些药物可能有副作用。如果医生低估了ADHD的诊断，那也是个问题。例如，孩子们可能需要在学校获得特殊照顾。
在万圣节评估一个可能患有ADHD的孩子可能会更加复杂。医生办公室可能装饰得非常有趣。工作人员可能穿着节日服装。孩子自己也可能穿着节日服装——并且期待着要糖。Worsham 说：“这一天的诊断环境中引入了很多兴奋因素。”他说，孩子们往往很难控制兴奋情绪，“这会变成坐立不安、多说话、跑来跑去、东张西望。所有这些都是ADHD诊断标准的一部分。”
这项研究的巧妙之处在于，几乎不可能系统地窥探医生的思维，了解他们在诊断某些疾病时的情况。因此，研究人员通过这个随机的、与ADHD无关的环境因素——即医生在万圣节见到这些孩子——来了解这些决策的主观性和易错性。
Jena、Worsham 和Bray 汇编了一个令人印象深刻的数据集。他们使用私人健康保险索赔数据，分析了超过五年内的1亿多次医生就诊。经济学家将万圣节的ADHD诊断率与前后十个工作日进行了比较。
研究人员发现了一个显著的万圣节效应。他们发现，“与周围工作日相比，万圣节当天就诊的儿童被诊断为ADHD的几率增加了14%，尽管这些孩子的特征和估计的ADHD诊断风险相似。”
Worsham 说，他特别怀疑，有一个启发式方法——即心理捷径或简单的经验法则——可能在医生做出ADHD诊断时误导他们：代表性启发式。这是一种心理捷径，我们根据心中的某种典型理想来判断某人或某事。在这种情况下，医生可能在想，“一年级学生应该是这样的表现。”Worsham 说。“我们在脑海中有一个这样的概念，并用它来评估其他一年级学生。如果我们没有意识到，我在万圣节使用了这个启发式方法——或者我在班级年龄较小的孩子身上使用了这个启发式方法，或者我在有语言障碍的人身上使用了这个启发式方法——这会增加误诊的几率。”
研究人员使用万圣节方法的最大障碍是证明他们的发现中没有“选择偏差”。也就是说，也许真正患有ADHD的孩子的父母更有可能选择万圣节作为看医生的日子。也许这些孩子在系统上有所不同。例如，父母可能非常迫切希望得到帮助，以至于愿意在假期带孩子去看医生。
但是，研究人员做了大量的统计工作，表明万圣节就诊的孩子在统计上与前后几天就诊的孩子相似。研究人员还查看了其他疾病的诊断情况——包括自闭症、阿斯伯格综合症、饮食和人格障碍——并没有发现在万圣节有类似的增加。此外，他们还查看了情人节（也涉及糖果）的ADHD诊断情况，也没有发现类似增加。
圣诞节前后就医意味着什么？
当然，像万圣节一样，孩子们在假期也会对圣诞老人和礼物感到兴奋。但由于许多医生办公室在圣诞节关闭，经济学家没有研究圣诞节是否有类似的ADHD诊断效应。
我们没有确凿的数据来回答假期季节是否是寻求医疗护理的次优时间。然而，有理由相信，也许我们应该在寻求诊断或治疗时对这个季节保持警惕。例如，Jena 说，圣诞节前后的人手可能较少。从业者也可能更加敷衍或比平时更分心——比如被短信、家庭纠纷或渴望离开去与亲人团聚所干扰。
“任何影响你的判断或思考方式的因素都可能影响最终的诊断和患者的结局。”Jena 说。“我们在很多其他领域也看到这种情况，医生可能会分心。例如，我们发现，当外科医生在生日那天做手术时，他们的患者死亡率更高。为什么会这样？我们认为这是因为生日是一个让人分心的事件。”
Worsham 是一名肺科医生（专门研究呼吸系统的医生），他说医生在假期可能会依赖不同的启发式方法——即简单的经验法则。“如果我在圣诞节工作，一个启发式方法可能是，‘这个人在圣诞节早上出现呼吸困难，一定很严重……如果他们在圣诞节来看病，一定很糟糕。’”
尽管如此，如果需要护理，两位研究者都说最好还是接受。Jena 说：“我主要担心的是护理不足。”“我担心的是那些推迟去医院的人。”
但考虑到他们关于临床决策中的认知偏见和缺陷的不断增长的研究成果，Jena 认为，医疗行业应该更加努力地引导从业者放慢思考速度，更理性地考虑面前的数据，以对抗潜在的决策缺陷。对于患者来说，他建议“与医生交谈，让他们解释他们的思考过程总是没有坏处的。”下次在医生的椅子上，你甚至可以引用一些Jena 和Worsham 的同行评审研究。
如果你对这一领域的研究感兴趣，可以看看Anupam Jena 和Christopher Worsham 的新书《医学中的随机行为：影响医生、患者和我们的健康的力量》。
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