受高价药物、住院治疗和不断增长的行为健康需求推动，医疗保健支出预计将继续上升，促使保险公司加强监管并探索新的控费方式。
据一份来自多家美国主要健康计划机构的报告，2026年医疗成本预计仍将保持高位，团体市场（雇主保险）的支出将增长8.5%，个人市场（自行购买保险）的支出将增长7.5%。这一增长主要归因于不断上涨的药价、更多住院治疗以及更复杂的护理需求。
该年度报告汇集了覆盖超过1.37亿人口的24家健康计划机构的精算师见解。多数机构预计，2026年医疗成本趋势将保持不变或继续增长。其中一个重要原因是GLP-1类减肥药及其他高价疗法支出的激增。
仅药品支出一项，2024年就增长了500亿美元，同比增长11.4%，远高于2023年的增长率。
精算师们提供了对主要成本驱动因素、成本降低因素、新法规以及护理方式变化的估计和观点。随着支出上升，保险计划在短期节省和长期解决方案之间取得平衡变得尤为重要。
目前许多成本上升由减肥药物和高价专科药物推动。GLP-1类药物，用于减肥和糖尿病治疗，带来了巨大压力。这些药物本身可能在2026年占整体医疗成本趋势的1%。随着针对癌症、心脏病和免疫系统疾病的新疗法陆续上市，预计药品支出将继续上升。
报告指出，许多保险计划正在加强对GLP-1类药物处方的监管，并增加营养咨询等服务以提高用药依从性。他们还对高成本的基因和细胞疗法表示担忧，尤其是再保险选择正在减少。
除了处方药，医院和心理健康服务也在推高支出。
报告显示，住院病人入院率和护理强度均在上升，行为健康需求也在增长。从2023年1月至2024年12月，住院行为健康理赔数量激增80%，目前每三家保险计划中就有一家将行为健康列为首要成本担忧。
尽管数字工具和人工智能（AI）为行业带来长期希望，但短期内可能推高成本。
研究人员指出，数字工具和人工智能长期来看可通过提升效率和改善护理来帮助控制成本，但目前采用这些工具的前期投入可能会增加医疗支出。即便如此，健康计划机构仍将AI视为提升护理管理和减少欺诈的一种手段。
积极的一面是，生物类似药和其他控费策略正在帮助减缓成本增长趋势。
报告指出，生物类似药仍是目前最大的成本抑制因素。2024年，修美乐（adalimumab）的低价替代药物迅速占领市场并节省了大量支出。2025年，随着修能妥（ustekinumab）的低价版本上市，预计也将带来类似节省。
四分之三的保险计划表示，他们正专注于管理整体医疗成本，包括采用基于价值的医疗服务合同、预付款审计，以及淘汰效果不佳的护理管理项目。
随着健康计划机构展望未来，他们也在适应政策变化和新兴市场趋势。例如，人工智能、个人医疗保险报销安排（ICHRAs）以及更简化的保险计划设计正在成为塑造2026年的重要因素。
专家指出，尽管人工智能有潜力改善护理并降低成本，但其效果不会立刻显现。
在当前的支付模式下，医疗机构是按服务量获得报酬的——因此如果AI帮助医生看更多病人，支出可能在支付体系调整前先上升。此外，人们还担心AI工具可能发现一些无需治疗的问题，从而导致过度诊断。
ICHRAs允许雇主为员工提供免税资金，用于自行购买保险，正越来越受到欢迎，尤其是刚开始提供保险的雇主。预计2025年ICHRAs参保人群中，有84%将来自这类雇主。
此外，更简化的保险计划设计也正在兴起。这些模式采用前期固定共付额而非免赔额，使参保者的支出更可预测，并通常结合高质量医疗网络。
与此同时，价格透明化规则改善了定价数据的获取，但仍存在缺口。随着支出持续上升，保险计划在短期节省和长期解决方案之间取得平衡至关重要。
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